阿坝州人民政府办公室

关于印发《阿坝州建档立卡贫困人口大病医疗

补充商业保险实施方案》的通知 

阿府办发〔2016〕39号 

各县（市）人民政府，州政府各部门、各直属机构，卧龙特别行政区，有关单位： 

　　《阿坝州建档立卡贫困人口大病医疗补充商业保险实施方案》已经州委、州政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻落实。 

　　阿坝州人民政府办公室      

　　2016年9月4日         

阿坝州建档立卡贫困人口大病医疗补充商业保险实施方案 

　　为深入贯彻落实中央、省、州精准扶贫工作部署，切实解决建档立卡贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，提高建档立卡贫困人口健康素质，按照“精准、务实、高效、服务”的工作原则，根据《中共四川省委办公厅、四川省人民政府办公厅关于印发17个扶贫专项2016年工作计划的通知》（川委厅〔2016〕9号）和《中共阿坝州委办公室、阿坝州人民政府办公室关于印发<阿坝州基础设施等17个脱贫专项2016年度实施计划>的通知》（阿委办发〔2016〕83号）精神，制定本实施方案。 

　　一、目标任务 

　　采取政府补助、个人负担相结合的方式，为建档立卡贫困人口购买大病医疗补充商业保险，提高其住院医疗费用实际补偿比，其中，对低医疗费用建档立卡贫困人口进行适度普惠补助，对高医疗费用一次性导致的高额医疗支出建档立卡贫困人口给予重点倾斜补助。通过实施大病医疗补充商业保险，进一步提高医疗保障水平，构筑完善医疗保障网，推动卫生医疗保障扶贫攻坚取得新突破。 

　　二、范围对象 

　　四川省脱贫攻坚“六有”大数据平台中锁定的全州建档立卡贫困人口。根据脱贫攻坚工作推进情况，结合四川省脱贫攻坚“六有”大数据平台，年度实行动态调整，已脱贫的建档立卡贫困人口不再纳入补助范围。 

　　三、保险方案 

　　（一）保费标准。135元／人·年。 

　　（二）保险理赔病种。包括以下19种慢性特殊病及25种重特大疾病。 

　　1.19种慢性特殊病。包括：二期以上高血压（含二期）、各种心脏病合并心功能不全、糖尿病、肝硬化、中风及脑血管疾病后遗症、慢性肾功能衰竭及肾移植后抗排治疗、系统性红斑狼疮、类风湿（脊柱僵直变形）、慢性阻塞性肺部疾病（含矽肺病）、精神分裂症、癫痫、慢性活动性肝炎、各种原因引起的偏瘫（丧失劳动能力）、全瘫、先天原因引起的（心、脑、肾）疾病、结核病（结核性慢病需出示当年检查结果方能审核报销）、帕金森病、特发性血小板减少性紫癜、白癜风、胆囊疾病。 

　　2.25种重特大疾病。包括：1—14周岁（含14周岁）儿童白血病、先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肝癌、胃癌、肺癌、苯丙酮尿症、食道癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、甲亢、脑梗死、血友病、再生障碍性贫血、I型糖尿病、唇腭裂、重症胰腺炎、尿道下裂及其他恶性肿瘤等重特大疾病。 

　　（三）赔付范围和金额。 

　　1.合规医疗费用的赔付。保险期内，保险对象因保险理赔病种内的疾病住院，发生属于基本医疗保险报账范围内的合规医疗费用，基本医疗和城乡居民大病保险补偿后的剩余医疗费用，按下表分段比例报销合规医疗费用，计算赔付公式为： 

　　保险公司赔付金额=（个人住院医疗合规费用-基本医疗保险赔付金额-大病保险赔付金额）×上述自付额分段对应的赔付比例 

　　分段赔付比例计算方式与阿坝州城乡居民大病保险分段赔付比例计算方式一致。 

　　2.政策外个人自付费用的赔付。个人自付的政策外费用，承办保险公司应当本着金融助推，落实扶贫攻坚的精神，积极完善政策外个人自付医疗费用补偿办法，根据运行实际逐步提高赔付比例，降低贫困人口医疗负担。其中：2016年，个人自付政策外费用按20%的比例赔付，最高赔付累计不超过400元。 

　　（四）赔付限额和时限。建档立卡贫困人口大病补充医疗商业保险赔付累计最高不超过20万元/人·年，保障时限为12个月。 

　　（五）承保机构。阿坝州建档立卡贫困人口大病医疗补充商业保险由阿坝州大病保险承保机构中华联合财产保险股份有限公司阿坝中心公司承保。 

　　（六）保单发送。承办商业保险机构通过建档立卡贫困户家庭留存的固定、有效手机号码，按户发送电子保单和服务信息。 

　　四、资金筹集 

　　建档立卡贫困人员参加大病补充医疗商业保险的费用标准为135元／人·年，由政府补助90%，所需资金按州、县（市）和卧龙特别行政区5∶5的比例分担；个人自筹10%。资金实行州级统筹管理。 

　　2016年，全州现有建档立卡贫困人口7.4万人，保费标准135元／人·年，购买大病医疗补充商业保险共需资金999万元。其中：政府补助90%，共899.1万元，州级补助449.55万元，在2016年度州级扶贫专项资金1000万元中列支，县（市）和卧龙特别行政区补助449.55万元，按建档立卡贫困人口数计算；个人自筹10%，共99.9万元，人均缴费13.5元/年。 

　　以后年度，按照四川省脱贫攻坚“六有”大数据平台锁定的建档立卡贫困户进行动态调整。 

　　五、工作要求 

　　（一）加强组织领导。落实“政府主导、部门参与、群众配合、齐抓共管”的医疗保障扶贫工作机制。州脱贫攻坚领导小组办公室将全州大病医疗补充商业保险推进工作纳入各级脱贫攻坚目标考核，各县（市）、州直相关部门和卧龙特别行政区要认真落实医疗保障脱贫攻坚主体责任，切实做到任务到人、责任到人，积极整合多方资源，形成合力，确保政令畅通。州财政局要加大对大病医疗补充商业保险资金的统筹安排和使用管理；州民政局、州人力资源社会保障局、州卫计委、州扶贫移民局要指导各县（市）、卧龙特别行政区落实好大病医疗补充商业保险工作及相关配套政策；承办保险 

　　公司要按照有关要求落实好大病医疗补充商业保险理赔工作。 

　　（二）落实工作责任。各县（市）、卧龙特别行政区要督促乡（镇）、村（社区）落实具体工作人员全力抓好此项工作，确定村（居）委会工作人员协助、指导被保险人完成理赔资料；确定乡（镇）、村（社区）工作人员协助保险公司受理案件并理赔；保险机构要确定片区保险工作人员指导乡（镇）、村（社区）开展工作。 

　　（三）加大宣传力度。各县（市）、卧龙特别行政区要加强对本保险政策的宣传，将《致大病医疗补充商业保险对象的一封信》《大病医疗补充商业保险服务卡》及时发放到对象户，核实对象户固定、有效的手机电话号码。承保机构应当做好保险服务工作，定时向被保险人发送相关保险服务信息，加大典型案例宣传，最大程度发挥保险社会效益。