三河市人民政府

关于印发《三河市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》的通知

2三政〔2016〕59号

016〕11号

各镇人民政府，燕郊高新技术产业开发区、农业科技园区、泃阳经济开发区、经济开发区、新兴产业园区管委会，街道办事处，机场办，市政府各部门：

《三河市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》已经市政府常务会议审议通过，现予以印发，请认真遵照执行。

2016年7月27日

三河市整合城乡居民基本医疗保险工作

实施方案

为加快推进我市城乡医疗保障制度改革，稳妥有序地做好城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称“城镇居民医保”和“新农合”）整合工作，根据河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）、廊坊市人民政府《关于印发廊坊市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（廊政〔2016〕43号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标要求

（一）总体要求

认真落实中央和省委全面深化改革的决策部署，在现有统筹层次、制度体系、经办方式的基础上，整合城乡居民基本医疗保险制度和管理体制，优化职能配置和机构设置，实现制度政策有效衔接、机构人员平稳划转、基金资产安全移交、信息数据有机整合，确保整合期间工作不断、队伍不乱，在全市范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。

（二）基本原则

1、统一管理体制及制度政策。将新农合行政和经办管理服务职能移交人力资源和社会保障部门。完善相关制度政策，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。

2、积极稳妥、衔接有序。先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度政策。在两项制度整合过程中，不调整现有政策和管理体制，保证整合期间政策稳定、管理队伍稳定、社会反响稳定，保证参保人员报销待遇不受影响。

3、实施廊坊市级统筹。整合后，在统一政策、基金管理、信息系统和经办流程的基础上，全面实施廊坊市级统筹，实行基金统收统支，统一核算、统一管理、统一调度、统一编制收支预算。

4、强化监管、规范运行。整合期间，严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，严肃工作纪律，确保基金安全完整。

（三）目标任务

2016年全面完成城镇居民医保和新农合整合工作，实现管理机构、缴费标准、基金管理、信息系统统一。2017年执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一。

二、整合基本制度政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。居民以家庭、在校学生以学校（以身份证为基本信息）为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。不得同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

（二）统一筹资政策。城乡居民基本医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。从2017年度起，全市城乡居民执行统一的个人缴费标准和财政补助标准，每年9月1日至12月31日为下一年的参保缴费期，参保缴费期内，居民以家庭、在校（园）学生（儿童）以学校（幼儿园）为单位参加居民基本医保。享受最低生活保障居民、重度残疾（1—2级）居民、低收入家庭60岁以上老年人和未成年人、五保供养对象、男60岁女49岁以上无依法收养子女的失独夫妻，个人不缴费，由市财政或通过城乡医疗救助等渠道给予全额补助。

（三）统一保障待遇。按照整合后城乡居民基本医保总体待遇不降低的原则，统一确定城乡居民基本医保待遇水平。统一全市居民大病保险制度，统一基金运行监督和绩效考核办法。

（四）统一基本医疗保险目录。统一城乡居民医保药品目录和诊疗项目目录，明确医保基金支付范围和标准。2016年城乡居民暂分别执行城镇基本医保和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录；从2017年起，城乡居民医保执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

（五）统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构（含村卫生室）整体纳入居民基本医保定点范围。

（六）统一基金管理。城乡居民基本医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理和预决算管理。鉴于我市城镇职工和城镇居民医保已经实现了廊坊市级统筹，基本医保基金已经实行了统收统支的管理模式,为统一我市医疗保险制度和基金的管理模式，整合后城乡居民基本医保实行廊坊市级统筹，城乡居民基本医保基金实行统收统支的管理模式。城乡居民医保基金的管理使用参照《廊坊市城镇医疗保险市级统筹基金管理暂行办法》（廊财社〔2015〕136号）另行制定。

加强监督和审计，完善监督体系，人力资源和社会保障、财政、审计部门要按照各自职责对基金的收支、管理和运行情况进行监督检查，总结基金监管经验，确保基金安全、合规使用。严格纪律，加强对医疗保险工作人员管理，严厉打击医疗保险违法违规行为，主动接受社会监督。

三、整合工作内容

（一）统一城乡居民医保管理体制。市人社部门负责全市的城乡居民基本医疗保险管理工作，社保经办机构具体承办城乡居民基本医疗保险经办业务。市卫生部门承担的新农合行政管理职能和经办服务职责划转到市人社部门承担。

1、机构编制和人员移交。坚持“机构、编制、人员随职能走”的原则，7月底前完成城镇居民医保和新农合行政和经办管理服务职能、编制、机构、人员及相关资产、档案、信息数据等整合工作。具体是：市卫生局将新农合经办机构整建制划转至市人社局，整合后成立城乡居民医疗保险管理、经办和监督检查机构，所需临时聘用人员由市人社部门负责聘用和管理。市机构编制部门负责出具机构、编制划转有关文件。新农合行政和经办机构暂时在原地点办公，待三河市市级人力资源社会保障服务中心建成投入使用后实施搬迁。

根据三河市人民政府2004年8月23日召开的市长办公会会议纪要（第39期）、2004年12月10日召开的市长办公会会议纪要（第52期）、三河市机构编制委员会办公室《关于设立三河市新型农村合作医疗经办机构的通知》（三编办〔2008〕37号）文件规定，三河市新型农村合作医疗先后核定编制34名，其中市新型农村合作医疗中心为正股级事业单位，核定编制8名，领导职数1正2副，所需人员从现有财政开支人员中选调；市级新型农村合作医疗经办机构（办事处）核定编制26名，所需人员从卫生系统在编人员内招聘16名，从全市财政开支人员中考核调入10名专业微机操作人员。目前，市新农合管理中心经办机构现有工作人员38名均签订聘用合同，原则上整体划归三河市城乡居民基本医疗保险管理经办机构。但部分工作人员自愿留在卫生系统从事专业技术岗位工作。对此，由市卫生局负责确定卫生系统留用人员名单，其余人员划转，划转后人员不足部分在全市全额事业人员中选调。市长办公会议（2004年第39期和2004年第52期）纪要决定，各镇新农合办事处配备2名工作人员，从镇财政开支人员中调剂解决，办公地点在各镇政府，实际运行中未调剂到位，而是由各卫生院协调解决，办公地点在各镇卫生院。对此，在整合过程中，由市卫生局负责从每个卫生院确定2人（含开发区卫生院）共计22人，统一调至市人社局城乡居民医疗保险管理经办机构工作，经费形式不变，如出现人员缺口，在全市范围内统一选调，市编办负责出具相关手续，工作地点由各镇政府负责协调解决。

2、档案资料移交。市卫生部门将新农合历年各项政策、规定以及其他相关政策性法规的文档资料（包括纸质和电子文档）整理后，一次性移交人社部门。2016年7月30日前完成。

3、固定资产移交。市卫生部门将政府投入所购置的固定资产登记造册，移交给人社部门，财政部门做好资产划转的监督工作，2016年7月30日前完成。

（二）做好审计工作。为保障基金安全，2016年7月底前，市人社、卫生部门分别牵头组织，委托有资质的社会审计机构对整合前的新农合基金和城镇居民医保基金的历年收支金额、债权债务情况、结余状况进行审计并出具审计报告。

（三）完善信息管理系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，2016年8月底前，市人社局要整合城镇居民医保和新农合管理信息系统并进行改造升级，建立覆盖城乡的基本医疗保险管理信息系统。市卫生部门要保证新农合原系统在2016年l2月31日前正常运行，并按要求做好业务软件系统、网络系统、硬件设备以及数据移交等工作；同时按照人社、审计等部门的要求，协调新农合信息系统开发商配合做好参合人员信息数据提取工作。财政部门要加大资金投入，确保新的基本医疗保险管理信息系统顺畅运行。

（四）整合两项基金。市卫生部门要将与新农合基金相关的档案资料、报表、账册、财务管理软件以及结存基金（含新农合大病保险基金），全部移交人社部门，2016年12月31日前完成。其中：2016年新农合大病保险基金由人社部门负责与承办经办服务的商业保险公司结算；新农合机构与商业保险公司签订的购买服务协议执行到2016年12月31日，2017年1月1日以后购买的商业保险服务由人社部门按照有关程序组织进行。2017年1月1日起将城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户统一管理。整合工作完成前，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由市财政解决。

（五）整合政策制度。为保持政策连续性和整合工作平稳过渡，在整合过程中，原城镇居民医保和新农合政策暂维持双轨运行，不作调整。2016年9月1日起，按统一后的政策组织城乡居民参保缴费；2017年1月1日起，统一按新政策享受待遇。

四、提升服务效能

（一）推进信息共享。加快社会保障卡发行进度，建立省、市异地就医结算平台，实现城乡居民基本医疗保险参保人员持卡就医、异地就医直接结算，提高参保人就医便利化程度。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（二）完善支付方式。积极推进在总额控制基础上，以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。推进建立医疗保险市场化付费机制。通过与药品供应商、医疗服务机构开展谈判协商等方式，有效降低药品、医用耗材价格，建立风险分担和激励约束机制。

（三）加强管理服务能力建设。完善管理经办机构设置，规范管理经办机构名称，强化管理经办职能，合理配置资源，优化队伍结构，提升业务技能，为实现精准化、规范化、标准化管理创造条件。

（四）创新经办管理。创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险和补充保险经办服务，激发经办活力。

五、组织实施

（一）建立组织，明确责任分工。成立由市长谷正海任组长、常务副市长刘连杰、市政府党组副书记张玉宗、副市长刘增禄任副组长的三河市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组，领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局，建立起各部门各司其职、协调联动的机制，合力推进这一改革的落实。人力资源和社会保障部门负责整合工作的组织实施；发展改革部门负责做好整合工作与经济社会发展规划相关事项的协调衔接；机构编制部门负责管理和经办职能调整，合理设置机构，配备编制；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办工作经费保障；审计部门负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作；卫生计生部门负责配合做好新农合职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；民政部门负责做好医疗救助工作；教育部门负责学生参保及相关协调工作。

（二）强化督导考核。各级各部门要将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的重点工作，列入 “十三五”规划目标，统筹谋划安排，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实。建立工作调度和定期通报制度，加强督导检查，实施动态监测、定期通报、督导考核，确保整合工作顺利完成。

（三）做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，大力宣传城乡基本医疗保险一体化改革的重要意义和具体政策，营造良好的舆论氛围。扎实稳妥做好有关工作，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利推进。

六、相关配套政策由市人力资源和社会保障局会同有关部门另行制定。

七、本方案自印发之日起实施。