各县、区人民政府，开发区、北戴河新区管委，市政府有关部门：

  《秦皇岛市城乡医疗救助实施办法（试行）》已经市政府第46次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2016年12月9日

秦皇岛市城乡医疗救助实施办法（试行）

第一章  总则

  第一条  为了进一步完善城乡医疗救助制度，根据《河北省社会救助暂行办法》（政府令〔2015〕7号）,省民政厅、省财政厅、省人社厅、省卫生厅《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的指导意见》(冀民〔2012〕82号)，省财政厅、省民政厅关于印发《城乡医疗救助基金管理办法》的通知》（冀财社〔2014〕234号）,河北省人民政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见》的通知（冀政办发〔2015〕26号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

  第二条  本办法所称城乡医疗救助，是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民，依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助、诊疗优惠及参加居民基本医疗保险资助。

  第三条  城乡医疗救助工作要坚持与经济和社会发展水平相适应，并随着社会经济发展不断提高救助水平；坚持统筹协调，搞好城乡医疗救助与基本医保、大病保险、其他补充医疗保险和相关保障制度的衔接;坚持统筹城乡，突出重点、分类施救；坚持政府救助为主，政府救助与社会捐助、慈善救助相结合；坚持公开公正，便民高效；坚持政府主导、民政主管、部门协作、社会参与，筑牢医疗保障底线。

  第四条  城乡医疗救助工作实行地方政府负责制，各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。县级以上人民政府民政部门主管本辖区内的城乡医疗救助工作。乡(镇) 人民政府、街道办事处负责本辖区内城乡医疗救助的有关服务工作。村民委员会、居民委员会受乡(镇) 人民政府、街道办事处委托，办理申请城乡医疗救助对象的家庭经济状况核对和日常管理工作。

第二章  救助对象和范围

  第五条  医疗救助对象是指持有我市当地常住户口，因患病难以自负医疗费用且家庭贫困的人员，分为重点救助对象和一般救助对象。

（一）重点救助对象:

  1．最低生活保障对象；

  2．特困供养人员（即无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人）；

（二）一般救助对象：

  1．低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人员（低收入家庭是指共同生活的家庭成员人均收入在最低生活保障标准1.5倍以下，且家庭财产符合县级以上人民政府规定的家庭）；

  2．因病致贫家庭重病患者以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员。其条件是指家庭年收入扣除当年度政策范围内自付医疗费用后，人均额度不高于当地最低生活保障标准（城市最低生活保障标准折合成年度计算），且家庭财产符合当地城乡最低生活保障申请家庭经济状况认定标准的相关规定。

  医疗救助对象应当积极参加城乡居民基本医疗保险，医疗救助范围应符合相关基本医疗保障制度用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录规定内的医疗费用。对于未能参保救助对象个人自负医疗费用，县（区）可自行确定救助比例、起付线及救助封顶线额给予直接救助。

  第六条   救助对象因下列行为，产生的医疗费用不予救助：

（一）不能按照县级民政部门规定，提供相关材料；或者相关基本医疗保障制度不予报销（补偿）的医疗费用；

（二）超出基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用；

（三）因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为产生的医疗费用；

（四）医疗美容、保健性质理疗；

（五）县级以上政府规定的其他不属于医疗救助范围的医疗费用。

第三章  救助标准和救助方式

  第七条  医疗救助标准

  对重点救助对象不设住院救助起付线；对一般救助对象，各县  （区）根据实际情况合理确定救助起付线，对其超过救助起付线的自付医疗费用，按照一定的比例和限额给予救助。住院医疗救助在一个自然年度的封顶线内可一次或多次享受。重点救助对象年度住院救助封顶线不得低于1万元。一般救助对象年度住院救助封顶线不得低于5000元。重特大疾病年度住院救助封顶线不得低于2万元。门诊救助标准不得低于每年500元。

  县级民政部门应当会同财政、人社和卫计委等部门根据医疗救助基金筹集情况、不同类别救助对象负担能力设定不同的救助比例、年度最高救助限额和门诊定额救助等标准，经本级政府批准，报上级民政部门备案后公布执行。原则上重点救助对象的救助比例高于一般救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。对重点救助对象应全面取消救助门槛；对一般救助对象可设置起付线，对起付线以上的自付费用在年度最高救助限额内按比例给予救助。各地的救助标准要随着医疗救助筹资能力、管理水平的提高而逐步提高，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

  第八条  医疗救助方式

  医疗救助方式包括：资助参保、基本医疗救助、重特大疾病医疗救助、按病种救助、慈善救助；

（一）资助参保。对于城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，给予补贴。

    1、全额资助五保供养对象、低保对象、重度残疾人个人缴费部分；

    2、对低收入家庭中60周岁以上老年人按照不低于60%的比例给予补助；

    3、对一般救助对象各县（区）可视财力情况，给予部分补助。

（二）基本医疗救助。分基本医疗住院救助和门诊救助。

  基本医疗住院救助。重点对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人在政策范围内自付医疗费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。一般救助对象在政策范围内自付医疗费用，在年度救助限额内按不低于30%的比例给予救助。

  基本医疗门诊救助。重点救助对象中因患慢性疾病需要长期药物维持和门诊治疗且自负费用较高的患者，民政部门可为其发放医疗卡和对卫生计生部门已经明确诊疗路径能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种定额付费等方式开展门诊救助。

（三）重特大疾病医疗救助。分重特大医疗住院救助和重特大门诊救助。

  重特大疾病住院救助。根据冀民〔2012〕82号文件，确定以下20个病种为重特大疾病救助范围：（1）儿童白血病。指0—14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。（2）儿童先天性心脏病。指0—14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。（3）终末期肾病。（4）乳腺癌。（5）宫颈癌。（6）重度精神性疾病。（7）血友病。（8）耐多药肺结核。（9）艾滋病机会性感染。（10）慢性粒细胞白血病。（11）唇腭裂。（12）肺癌。（13）食道癌。（14）胃癌。（15）Ⅰ型糖尿病。（16）甲亢。（17）急性心肌梗塞。（18）脑梗死。（19）结肠癌。（20）直肠癌。重点救助对象在政策范围内自付医疗费用，在年度救助限额内按照不低于70%的比例给予救助。一般救助对象在政策范围内自付医疗费用，在年度救助限额内按不低于30%的比例给予救助。重特大疾病救助只对救助对象在医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用给予救助。

  重特大门诊救助。对卫生计生部门已明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种定额付费等方式开展门诊救助。

（四）按病种救助。对参保的重点救助对象患者，在基本医疗保险补助的基础上，实行单病种定额付费和最高限额付费的病种，要给予医疗救助；对超过定额和最高付费标准的医疗费用，由救治定点医疗机构承担。省卫计委对重特大疾病医疗救助病种有具体指导意见的，各县（区）要参照执行。

（五）社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接，对经医疗救助后，仍有较大困难的救助对象，积极协助其获得慈善机构的帮助。各地要加强医疗救助与社会力量参与等相关社会救助政策的衔接，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，鼓励、支持和引导社会力量通过捐赠资金、物资以及提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等方式参与医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金，搭建信息共享平台，使救助需求和社会参与更好对接，形成工作合力。

  第九条  在核定医疗救助金额时，应剔除下列费用：

（一）城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险规定可支付部分的费用；

（二）患者所在单位为其报销的费用和相关部门补助的费用；

（三）参加大病保险、商业保险和其他补充医疗保险赔付的医疗保险金；

（四）社会各界帮扶给予的救助资金；

（五）医疗单位减免的费用。

第四章  救助申请审批

  第十条  特困供养人员、城乡低保对象，直接向县级人民政府民政部门提出住院或门诊救助申请，县级民政部门在规定的时间内予以办理。其它困难群众申请医疗救助的，应当向乡（镇）人民政府、街道办事处提出申请，经审核、公示后，符合条件的，由县级人民政府民政部门审批；不符合条件的，注明原因并退回乡（镇）人民政府、街道办事处。

  第十一条  申请医疗救助需提供的相关材料：

  特困供养人员和低保对象，提供相关证件复印件和经基本医疗保险、大病保险和其他保障报销（补偿或补助）后的医疗费用结算单据；

  其它申请救助的困难群众，需要提供：（1）个人申请、户口簿或身份证复印件、家庭收入证明；（2）医院诊断证明，经基本医疗保险、大病保险和其他保障报销（补偿或补助）后的医疗费用结算单据; （3）患者所在单位为其报销的医疗费用证明或所在单位、相关部门、社会扶贫帮困资助情况的证明；（4）县级民政部门需要的其它材料。

  第十二条  建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制，为医疗救助对象提供便捷服务。城乡低保对象、特困供养人员到开展即时结算的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，符合医疗救助范围的，由定点医疗机构即时结算；定点医疗机构垫付资金，由县级人民政府民政部门按月或季度与定点医疗机构结算。医疗救助对象不能通过定点医疗机构即时结算的，县级人民政府民政部门审批后，原则上由同级财政部门通过转账方式直接支付补助款给救助对象。县级民政部门应定期将救助情况张榜公示。

第五章  定点医疗机构管理

  第十三条  市、县（区）人民政府民政部门应会同同级卫计、人社等有关部门，建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。原则上，相关基本医疗保险定点医疗机构即为医疗救助定点医疗机构。民政部门、医疗机构（药店）在自愿前提下，签署服务协议，明确各自职责。

  第十四条  承担救助服务的定点医疗机构，要制定面向困难群体的医药诊疗费用减免优惠政策，并将减免优惠标准、办理程序公开；要规范医疗服务行为，优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，对城乡贫困群众因患病在门诊和住院过程中所发生的费用，原则上参照相关基本医疗保障制度规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录制订医疗服务标准。建立用医、用药台帐，严格控制自费药品和诊疗项目。

  第十五条  定点医疗机构采取各种手段套取、骗取城乡医疗救助资金的，一经查实，由民政部门取消其定点医疗救助机构资格，并报有关部门依法追究定点医疗机构和相关责任人的责任，涉嫌犯罪的移送司法机关，依法追究其刑事责任。

第六章  基金筹集管理支出

  第十六条  基金筹集

  城乡医疗救助基金来源主要包括：

（一）中央补助资金和省、市、县（区）财政安排筹资标准在年初公共预算及彩票公益基金中安排的城乡医疗救助基金；

（二）县（区）级按不少于辖区城镇和农村人口人均不低于1元的标准列城乡医疗救助资金预算。同时还要单独安排重特大疾病医疗救助资金，安排标准按照辖区内城乡低保、五保对象  总数人均不低于20元列支重特大疾病城乡医疗救助专项资金，资助重点救助对象参保所需资金由县级财政予以安排；

（三）社会各界自愿捐助的资金；

（四）城乡医疗救助基金形成的利息收入；

（五）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

  第十七条  市、县（区）财政部门应会同同级民政部门根据城乡医疗救助工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排城乡医疗救助补助资金。各级财政部门配合同级民政部门等相关部门对本辖区内救助对象医疗费用实际支出情况进行分析，市、县两级财政应建立筹资标准的动态管理机制。

  第十八条   统筹城市医疗救助和农村医疗救助资金账户，设立统一的城乡医疗救助基金专户，专款专用，封闭运行。城乡医疗救助基金年终结余可以结转下年度继续使用，基金累计结余一般不超过当年筹集基金总额的15%。对于结余资金过多的县（区），市级财政、民政部门酌情减拨或停拨补助资金。

  第十九条   城乡医疗救助基金原则上实行财政直接支付。民政部门向同级财政部门提交拨款申请，财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点零售药店或医疗救助对象。

（一）资助医疗救助对象参保的资金，由县级民政部门将与基本医疗保险经办机构确认后的符合救助标准的医疗救助人数、参保资金标准及资金总量提供给同级财政部门，经同级财政部门审核后，从社保基金专户中的“城乡医疗救助基金专账”中将个人缴费核拨至“城乡居民基本医疗保险专账”；

（二）开展“一站式”即时结算的地区，由定点医疗机构和定点零售药店在结算时先扣除基本医疗保险报销费用和医疗救助补助的费用，参保救助对象只需结清个人应承担部分。基本医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店所垫付的医疗救助资金情况，在规定时间内报民政部门审核后，由民政部门向同级财政部门提出支付申请，同级财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给以上机构；

（三）未开展“一站式”即时结算的以及需要事后救助的，由医疗救助对象个人按规定出具基本医疗保险报销的补偿审核表或结算单、定点医疗机构复式处方或定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证，在规定时间内报同级民政部门审批，由民政部门向同级财政部门提出申请，同级财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给医疗救助对象。对救助对象个人的补助资金原则上通过转账方式，减少现金支出。

统筹地区民政部门可采取通过财政直接支付向定点医疗机构提供一定预付金额度的方式，减免救助对象住院押金，方便其看病就医。

第七章   组织与实施

  第二十条  医疗救助实行政府负责制，民政部门为医疗救助工作主管部门，财政、卫计、人社部门按职责分工做好相应工作。

（一）民政部门研究制定医疗救助政策，建立健全规章制度，组织实施、日常管理及与相关部门综合协调工作；

（二）财政部门负责筹集医疗救助资金，加强对资金管理和使用情况的监督检查；

（三）卫计部门负责对定点医疗机构的监督管理，规范服务行为；

（四）人社部门负责做好城市困难群众参加城乡居民医保、城镇职工医保的服务管理工作。

第八章   监督与处罚

  第二十一条  医疗救助经办机构和工作人员，在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

  第二十二条  定点医疗机构和工作人员，在工作中有违反相关规定，弄虚作假的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。对违反规定的定点医疗机构，经核实后，取消其医疗救助服务资格。

  第二十三条  申请医疗救助的城乡居民，有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

严重干扰医疗救助管理机构正常工作秩序，侵犯工作人员合法权利的，由有关部门依法追究法律责任。

  第二十四条  对县级民政部门作出的不予批准医疗救助决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  第二十五条  各级财政、民政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用管理的检查和审计。县级民政部门应定期将救助对象、费用支出等情况向社会公布。各级民政部门应设立举报电话，接受社会监督。

第九章  附则

  第二十六条  医疗救助范围、资金拨付和分配使用中的特殊情况，由市民政局会同相关单位同意后办理。

  第二十七条  国家规定免费治疗疾病相关医疗费用，仍按原规定渠道解决，不适用本办法。

  第二十八条  县（区）对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予疾病应急救助。急救费用由疾病应急救助基金支付。

  第二十九条  县（区）级民政部门应会同有关部门依据本办法，制定具体办法或实施细则。

  第三十条  本办法自公布之日起施行。