张家界市人民政府办公室

关于印发《张家界市城市公立医院综合

改革试点实施方案》的通知

张政办函〔2016〕98号

各区县人民政府，市直及驻张各单位：

《张家界市城市公立医院综合改革试点实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

张家界市人民政府办公室

　　　　　　　　　 　         2016年9月12日

张家界市城市公立医院综合改革试点实施方案

      2016年，张家界市被确定为第四批公立医院改革国家联系试点城市。为确保城市区域内二级以上公立医院综合改革统筹推进，根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）和《湖南省人民政府关于印发湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（湘政发〔2016〕12号）要求，结合我市实际，制定本方案。

    一、改革思路

深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，以及全国卫生和健康大会精神，按照党中央、国务院的决策部署，把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，加快推进城市公立医院综合改革。将公平可及、群众受益作为改革的出发点和立足点，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，统筹推进医疗、医保、医药三医联动；推进区域联动，促进各级各类公立医院协同发展；推进上下联动，构建公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制；推进内外联动，将外部政策调整与医院能力建设、管理服务完善相结合；推进社会资本办医，基本形成多元办医格局。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。因地制宜，探索创新，力求改革在重点领域和难点上有突破。

    二、主要目标

    破除公立医院逐利机制，逐步落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。2016年10月1日零时起，正式启动实施城市二级以上公立医院的药品零差率销售及调整医疗服务价格。到2017年，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序明显改善，群众就医更加方便，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众就医费用负担明显减轻，医务人员积极性得到提高。总体上，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

三、改革范围

市人民政府及永定区、武陵源区人民政府举办的二级以上公立医院，具体名单见附件1。

四、主要任务

（一）改革公立医院管理体制

1．探索建立以医院管理委员会为主要形式的公立医院管理制度。市、区两级人民政府建立由政府负责人牵头，政府有关部门、部分人大代表和政协委员以及其他利益相关方组成的医院管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。医院管理委员会办公室设在同级卫生计生部门。

2．完善公立医院法人治理结构和管理机制。健全院长选拔任用制，明确院长任期。在突出专业化管理能力的基础上试行院长聘任制。实行院长任期目标责任考核和问责制。按照省里统一安排部署，逐步取消公立医院的行政级别。落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，实行重大决策、干部任免、重大项目实施、大额资金使用等集体讨论，并按规定程序执行。

3．强化公立医院精细化管理。加强医院成本核算和控制。落实三级公立医院总会计师制度。全面实行公立医院后勤服务社会化。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。全面开展便民惠民服务，加强预约和分诊管理，不断优化医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。深入开展优质护理服务。

4．完善多方监管机制。强化卫生计生部门的监管职能。统一规划、统一准入、统一监管，建立属地化、全行业管理体制。发挥监察、财政和审计等部门的监督作用，加强对医院经济运行、财务活动的会计和审计监督。探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督。发挥医疗行业协会、学会等社会组织作用，加强行业自律、监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。

（二）破除以药补医机制

1．试点城市公立医院药品（中药饮片除外）取消药品加成，实行零差率销售。改革补偿机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院内部运行成本等措施，建立科学合理的补偿机制。对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益链，完善医药费用管控制度，严格控制医药费用不合理增长。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

2．降低药品和医用耗材费用。改革药品价格监管方式，规范高值医用耗材的价格行为。减少药品和医用耗材流通环节，规范流通经营和企业自主定价行为。公立医院优先配备和使用基本药物，并逐步提高使用比例。根据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产和流通企业整合重组的原则，在省级药品集中采购平台上自行采购，成交价格不得高于省级中标价格。优化药品购销秩序，压缩流通环节，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。药品原则上由中标企业自行委托药品经营企业配送或直接配送。高值医用耗材通过省级集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。

3．健全药品监管机制。成立药品管理专家指导委员会，对药品、耗材实行集中监管。严格市场准入和药品注册审批，保障药品的供应配送和质量安全。推进医药分开，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。加强合理用药和处方监管，采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤类药物、辅助类用药的临床使用干预。

（三）建立医疗价格调整机制

1．理顺医疗服务价格。在保证城市公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，由市、区发改部门牵头，2016年9月中旬制定出台《张家界市城市公立医院医药服务价格改革实施方案》《永定区城市公立医院医药服务价格改革实施方案》《武陵源区城市公立医院医药服务价格改革实施方案》。经科学测算，在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医非药物治疗技术等服务项目价格。城市公立医院销售的所有药品（中药饮片除外）按实际进价零差率销售。以2015年药品合理差价额和医疗服务项目降价额为基数，按基数的80%确定医疗服务价格调价总量，其余部分通过政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等予以补偿。

2．改革医疗服务价格形成机制。逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单位定价；逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。医疗服务价格、医保支付方式、分级诊疗等政策要相互衔接。加强医药价格监管，建立价格监测和预警机制。加大对价格垄断和欺诈等违法行为的查处力度。

（四）完善政府投入、财政补偿机制

1．落实政府投入责任。市、区两级人民政府履行举办公立医院的职责，对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用予以支持，对政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边支农等公共服务予以保障。完善政府购买服务机制。落实对中医院（民族医院）、精神病院等专科医院的投入倾斜政策。

2．改革财政补助方式。实行财政补助与公立医院的绩效考核结果相挂钩。市、区两级财政要合理安排财政补助经费，逐步完善财政补助机制。

（五）强化医保支付和监控作用

1．深化医保支付方式改革。根据“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则，结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。推行以按病种付费为主，总额预付、按人头付费、按服务单元相结合的复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。到2016年底，医保支付方式改革覆盖所有涉改城市公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务项目。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定临床路径，加快推进临床路径管理。到2016年底，试点城市公立医院实施临床路径管理病例数达到出院病例数的30%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种数不少于100个。加快建立各类医疗保险经办机构和协议医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

2．逐步提升医保保障水平。逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。完善疾病应急救助制度。全面实施城乡居民大病保险。探索推行商业健康保险。加强基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接，进一步减轻群众医药费用负担。

（六）完善公立医院人事薪酬制度

1．深化编制人事制度改革。根据省里制定的医疗卫生事业单位机构编制标准，由市编办、市人力资源社会保障局牵头，制定《张家界市公立医院人事编制管理改革试点方案》，合理核定公立医院人员编制总额，逐步推进编制备案制。全面推行聘用和岗位管理制度。以核定的编制总量为基础，按照岗位设置相关文件规定的专业技术岗位结构比例设置岗位。建立按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的新机制，由身份管理向岗位管理转变。落实公立医院用人自主权。对医院急需的高层次人才和紧缺人才，可按规定程序在履行编制核准和经市人力资源社会保障局批准后，采取直接考核的方式公开聘用。完善职称评审制度。根据医疗保健、教学、科研、管理不同岗位特点，完善量化参加高级职称人员推荐评审办法。

2．合理确定医务人员薪酬水平。根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，合理确定医务人员绩效工资总额，提高医务人员待遇，并建立动态调整机制，逐步提高人员经费支出占业务支出比例。在核定的绩效工资总量内，探索医务人员目标年薪制、协议工资制、项目工资制等灵活多样的分配办法，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩。严禁给医务人员设定创收指标，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和大型医学检查等业务收入挂钩。推进医务人员保障社会化管理。按照国家规定，对改革前已退休人员，保持现有待遇并参加今后的待遇调整；对改革后参加工作的人员，通过建立新机制，实现待遇的合理衔接；对改革前参加工作、改革后退休的人员，通过采取过渡性措施，保持待遇水平不降低。

3．强化医务人员绩效考核。试点城市公立医院负责内部考核与奖惩，完善绩效考核和绩效工资制度。绩效考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩；绩效工资由医院自主合理进行分配，体现多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。

（七）构建协同发展的服务体系

1．优化城市公立医院规划布局。按照《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》和《湖南省医疗卫生服务体系规划（2016—2020年）》要求，结合我市医疗机构服务人口、服务半径、城镇化发展水平和群众医疗需求变化，完善《张家界市“十三五”区域卫生规划》。要把落实规划情况作为医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据，增强规划的约束力，定期向社会公示规划执行情况。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备。公立医院优先配置国产医疗设备。严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。

2．推进社会力量参与公立医院改革。按照《张家界市“十三五”区域卫生规划》，合理把控公立医院数量、布局和结构，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医，扩大卫生资源总量。鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。符合条件的城市公立医院，可选择引入社会资本进行改制试点，加强有形资产和无形资产的评估，防止国有资产流失，要坚持规范有序、监管有力，确保公开公平公正，维护职工合法权益。鼓励社会资本参与，按照市场化运作方式，建立城市公立医院集中医疗卫生洗涤消毒中心。

3．提升中医服务能力。鼓励中医医院、综合医院中医重点专科建设，积极推进中医药服务体系建设。鼓励使用疗效确切、安全、价廉的中医药及适宜技术。鼓励名老中医、专技专长医务人员开设中医诊所，提高中医药在基层的服务作用。

4．加强儿童医疗卫生服务领域改革与发展。通过加强儿科医务人员培养和队伍建设，加快儿童医院建设，加强综合医院儿科和妇幼保健机构建设等，完善儿童医疗卫生服务体系，推动儿童医疗卫生服务领域改革与创新，促进儿童医疗保健事业发展。

5．加强医学重点专科建设。搭建科研创新、高层次人才培养和交流合作平台，加强学科带头人培养和人才梯队建设。研究一批具有科技创新的医疗卫生科技项目，打造一批特色优势显著、省内领先、国内知名、具有示范带动作用的医学重点学科，提高重大、疑难疾病的诊治能力。

6．强化分工协作机制。引导试点城市公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制。积极开展对口支援，试点城市公立医院委派工作人员到新建社区卫生服务中心开展对口支援工作。加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式，完善管理运行机制，并引导开展有序竞争。在统一质量控制标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。可探索整合和利用现有资源，设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构，促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。

7．加强人才队伍培养和提升服务能力。推进医、教、研协同发展。实施住院医师规范化培训，原则上所有城市公立医院新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受住院医师规范化培训。积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级综合医院设立全科医学科。推动建立专科医师规范化培训制度，加强公立医院骨干医生培养和临床重点专科建设。加强继续教育的针对性和有效性，创新教育模式及管理方法，强化职业综合素质教育和业务技术培训。加强公立医院院长职业培训。探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

（八）建立分级诊疗制度

1．构建分级诊疗服务模式。逐步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务。在公立医院与基层医疗卫生机构之间，建立长期稳定、紧密合作的双向转诊机制。推进和规范医师多点执业，促进优质资源下沉到基层。

2．制定与分级诊疗相适应的医保政策。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。

（九）加强卫生信息化建设

1．加强市级人口健康信息化建设。依托省级人口健康信息云平台，建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库，完善技术标准和安全防护体系，逐步实现居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同，促进医疗卫生、医保和药品管理等系统对接、信息共享，推动建立综合监管、科学决策、精细服务的新模式。

2．推进医疗信息系统建设与应用。全面实施健康医疗信息惠民行动计划，方便居民预约诊疗、分时段就诊、共享检验检查结果、诊间付费以及医保费用的即时结算，为药品零售企业通过网上信息系统核实患者提供的医师处方提供便利。加强远程医疗系统建设，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。实现城市公立医院信息化标准建设，60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。

五、工作安排

（一）2016年9月，由市发改委牵头，市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生计生委等部门配合，进行前期工作调研，9月中旬出台《张家界市城市公立医院医药价格改革实施方案》，9月30日前完成城市公立医院综合改革试点启动前的各项准备工作。

（二）2016年10月1日零时，正式启动以取消药品加成、同步实行调整后的医疗服务价格为标志的城市公立医院综合改革。

（三）2016年11—12月，逐步实施其他各项综合改革措施，市医改领导小组对试点工作随时进行检查指导和跟踪效果评价，及时研究解决试点工作中出现的问题。

（四）2017年1—3月，对试点工作进行阶段性评估。

六、工作要求

（一）强化组织领导。市、区两级人民政府将城市公立医院综合改革试点作为当前医改工作的重中之重，加强组织领导、政策指导和督促推进。城市公立医院综合改革试点在市医改领导小组的领导下开展工作，领导小组下设城市公立医院综合改革试点办公室，明确专人负责。

（二）落实部门责任。市医改办要加强对全市城市公立医院综合改革试点工作的统筹协调和组织实施，对市医改领导小组相关成员单位改革责任落实情况进行检查考核。市卫生计生委、市编办、市发改委、市财政局、市人力资源社会保障局、市食品药品监管局等成员单位要密切配合、落实责任，确保改革试点取得预期成效。

（三）加强督导评价。建立督导、考核、评估、问责机制，督促各部门整体推进改革任务，并将公立医院改革工作纳入绩效考核内容。各有关部门要加强对城市公立医院综合改革试点工作的指导，制定改革效果评价指标体系。建立改革推进情况定期通报机制，对改革进展滞后、工作不力的单位或部门予以通报并实行问责。 

（四）加强舆论引导。大力宣传和解读改革的政策措施，及时解答和回应社会各界关注的热点问题。合理引导社会舆论和群众预期，形成尊医重卫、关爱患者的良好氛围。做好医务人员的宣传动员工作，发掘和宣传先进典型，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为城市公立医院综合改革试点营造良好的社会环境和舆论氛围。

附件：1.张家界市城市公立医院综合改革试点实施范围名单

2.张家界市城市公立医院综合改革试点部分重点工作任务分工及时间安排表

附件1

张家界市城市公立医院

综合改革试点实施范围名单

附件2

张家界市城市公立医院综合改革

试点部分重点工作任务分工及时间安排表