各县、区人民政府，宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区管委会，市各关部门和单位：

为积极探索精准扶贫新机制，有效缓解“因病致贫、因病返贫”难题，切实加快脱贫致富奔小康进程，决定于“十三五”期间，在全市建档立卡低收入农户中建立大病补充保险制度。现制定如下意见。

一、指导思想

全面贯彻习近平总书记精准扶贫战略思想和中央、省、市扶贫开发工作会议精神，通过保险制度对基本医疗（新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险，下同）和大病保险保障进行有益补充，在基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助、贫困家庭儿童大病救助和临时救助等补偿的基础上再次补偿，以减轻建档立卡低收入农户医疗费用自付负担，努力构建缓解“因病致贫、因病返贫”问题的新机制，为脱贫致富奔小康增添新动力。

二、基本原则

（一）坚持聚焦难点，统筹安排。聚焦建档立卡低收入农户自付医疗费用过高的突出问题，创新大病补充保险机制，缓解“因病致贫、因病返贫”难题，充分发挥大病补充保险与基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助等协同互补作用，加强制度衔接，形成扶贫合力。

（二）坚持政府主导，商业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。引入商业保险机构参与，充分发挥商业保险的工具和补充作用，提高大病补充保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持分级核算，创新机制。全市统一政策，分区实施。市区和沭阳县、泗阳县、泗洪县分别作为独立的区域核算单位，其医疗保险、新农合经办机构分别经办职责范围内的大病补充保险业务；分别设立大病补充保险资金专户，并与承办商业保险机构签订全市统一样本的服务协议。鼓励不断探索创新，多渠道筹集大病补充保险资金。

　　（四）坚持稳妥推进，持续运行。统筹兼顾、分类指导、先期试行，根据筹资、运行等情况适时调整补偿范围、比例和起付线，确保改革平稳推进。

三、参保对象及条件

　　以“十三五”期间参加基本医疗保险的全市建档立卡低收入农户（包括一般贫困户、低保贫困户和五保贫困户）为对象，开展大病补充保险工作。未参加基本医疗保险的，不享受大病补充保险待遇。

四、补偿方式及标准

　　（一）补偿方式。对纳入我市基本医疗保险和大病保险补偿范围的合规医疗费用经补偿后，剩余部分由大病补充保险再次补偿。其中，一般贫困户经基本医疗保险和大病保险等补偿后，合规医疗费用剩余部分适用大病补充保险补偿；低保贫困户和五保贫困户经基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助、疾病应急救助、贫困家庭儿童大病救助等补偿后，合规医疗费用剩余部分适用大病补充保险补偿。

　　（二）补偿标准。大病补充保险不设最高补偿限额，根据筹资规模合理设定补偿起付线及分段补偿比例。根据上年度资金运行情况及物价因素影响，补偿起付线和补偿标准可在下年度适时调整。

五、资金筹集及划转

　　（一）资金筹集。全市大病补充保险资金由市、县（区）分级筹集。原则上，按照“财政资金+其它调节资金（福彩公益金，红十字会、慈善总会等相关基金）+社会募集资金”的渠道和方式筹集。县（区）政府负责资金的筹集，市财政安排资金，主要用于市辖区并对沭阳县、泗阳县、泗洪县按一般贫困户年人均筹资标准给予一定比例的补助。

　　（二）资金划转。市、县财政部门分别设立大病补充保险资金专户，专项资金由市、县财政部门负责划转至当地专户。在协议确定时间内，市、县财政部门按协议约定预留本年度大病补充保险资金的10%作为履约保证金，剩余部分按协议要求拨付给承办保险机构，承办保险机构出具保单和开具正规发票。

六、运行及管理

　　（一）运作模式。通过政府采购的方式选择规模大、实力强、信誉好的商业保险机构作为大病补充保险的承办保险机构。依托社会保险信息系统，自动标识建档立卡低收入农户，实行“一站式”服务，全程监控赔付和承办情况。

　　（二）管理方式。大病补充保险资金实行单独分项核算，单独记账，专款专用。建立补偿风险预警机制，设立风险预警线，强化商业保险机构的风险管控责任。补偿率低于风险预警线的，结余部分转入同级大病补充保险资金专户；高于风险预警线的，超出部分按协议由政府和承办保险公司共同承担。政府承担的部分，从大病补充保险专户结余资金中弥补，结余不足的，由同级财政补足。建立健全大病补充保险资金预决算、财务会计等制度，规范资金管理，确保资金安全运行；商业保险机构每季度提交资金使用情况分析报告，按年度提交总结报告；财政部门根据年度审计报告结算大病补充保险资金。

七、保障措施

　　（一）强化部门协作，明确工作职责。市、县（区）政府作为全市建档立卡低收入农户大病补充保险实施主体责任单位。各级卫计、人社部门会同扶贫部门和承办商业保险机构共同做好软件平台开发、数据采集、系统服务等工作；各级财政部门会同扶贫、卫计、人社、民政等部门统筹做好资金的安排保障工作；市扶贫办统筹做好建档立卡低收入农户认定把关等工作；承办保险机构应积极履行社会责任和精准扶贫义务，及时与现有医疗保险系统平台做好衔接并建立专业团队。

　　（二）强化监管监控，确保长效运行。各级卫计、人社、物价、保协等部门负责加强对承办保险机构监督与考核，加强对定点医疗机构的管理。各级审计、卫计、人社、扶贫、物价等部门要加强对大病补充保险资金使用情况及财务监管、审计。各级检察、监察等部门要加强违法违纪行为查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（三）强化政策衔接，提升服务水平。各级卫计、人社、民政、承办保险机构要做好大病补充保险与基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助等政策衔接。承办保险公司要建立健全医保智能识别、审核系统，监控医疗机构诊疗过程，确保资金运行安全；在大病补充保险运行全程引入保险经纪人机制，派员入驻定点医疗机构，为建档立卡低收入农户提供入院就医、补偿结算和咨询指导等服务工作。

　　本意见自下发之日起施行，具体操作办法根据本意见另行制定。

宿迁市人民政府

2016年9月7日

（此件公开发布）

抄送：市委各部委办，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，

市检察院，宿迁军分区。

宿迁市人民政府办公室                                            2016年9月7日印发