各设区市新农合办、省级定点医疗机构：

　　为推进全省农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病（以下简称重大疾病）救治工作，根据省卫生厅、民政厅、财政厅、发改委《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字〔2012〕22号）和《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案（试行）的通知》（赣卫农卫字〔2012〕29号）等规定，结合我省重大疾病救治工作实际情况，现就有关事项通知如下。

　　一、重大疾病医疗费用的补偿

　　（一）按病种定额付费

　　已出台单病种费用定额标准的，诊断明确、病情清楚、费用可控的原发性重大疾病病例，在本县选定的定点救治医院治疗，经患者申请和定点救治医院、县级新农合经办机构审核同意，原则上均要进入临床路径，按照《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字〔2012〕22号）及相关按病种付费方案规定实行定额付费。

　　重大疾病实行按病种定额付费，患者实际减免费用（即住院总费用减去个人自付费用）与新农合基金支付金额不相等时，统一以新农合基金支付金额计入患者年度住院补偿封顶线。

　　（二）未能进入临床路径的病例的补偿

　　1、经确诊属于农村居民重大疾病救治病种，患者出现严重并发症或同时伴有严重基础性疾病，已发生转移的晚期癌症病人，二次手术病人等；

　　2、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌的术后化疗和单纯化疗、放疗，以及慢性粒细胞白血病住院治疗等尚未出台费用定额标准的治疗项目；

　　3、对病房或治疗等提出特殊要求的重大疾病患者；

　　因以上3种原因未能进入临床路径实行按病种定额付费的病例，继续实行按项目付费（可报费用减去起付线乘以补偿比），在本县选定的三级定点救治医院住院补偿比为70%，二级定点救治医院住院补偿比不低于75%。

　　二、乳腺癌、宫颈癌按病种付费

　　（一）乳腺癌、宫颈癌手术治疗

　　增设宫颈癌手术治疗定额标准：宫颈癌手术治疗三级医院(省级)定额标准为2.10万元，普通患者新农合补偿1.47万元;三级医院(设区市、县级)定额标准为1.89万元，普通患者新农合补偿1.32万元;二级医院定额标准为1.70万元，普通患者新农合补偿1.28万元。

　　农村低保、农村五保和农村三属（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）家庭妇女乳腺癌、宫颈癌患者手术治疗费用，按省卫生厅等4部门《关于印发江西省农村贫困家庭妇女“两癌”免费手术治疗工作方案的通知》（赣卫医政字〔2013〕64号）规定进行补偿。

　　（二）乳腺癌、宫颈癌按全程定额标准付费的条件

　　因乳腺癌、宫颈癌按全程定额标准付费，含盖疾病治疗全过程（即化疗、放疗、手术治疗），患者需多次住院，治疗时间长达数月等特点，执行难度较大。实施按全程定额标准付费，需满足以下基本条件：

　　（1）定点救治医院须具备独立完成化疗、放疗、手术治疗的能力；

　　（2）患者必须在一家定点救治医院完成全部化疗、放疗、手术治疗，不得中途（在同一救治疗程内含跨参合年度时间）转院或退出治疗（患者治疗中途死亡除外）；

　　（3）乳腺癌、宫颈癌患者应为首次治疗的原发性病例，不包括复发病例。

　　不同时具备以上条件的病例，以及已经执行了乳腺癌、宫颈癌手术治疗定额付费的病例，不实行按全程定额标准付费。

　　（三）乳腺癌、宫颈癌按全程定额标准付费结算流程

　　乳腺癌、宫颈癌患者提出按全程定额标准付费申请，经定点救治医院、县级新农合经办机构审核同意，若患者全程治疗总共需住院n次，第1次至第n-1次住院费用由患者全额预交，出院时发票、费用清单等材料由定点救治医院保管，定点救治医院向患者提供票据保存在本院的证明；第n次住院时，患者凭票据保存在医院的证明等材料入院治疗，不需要再次预交费用，出院时按n次住院总的实际医疗费用及规定的患者自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。新农合按全程定额标准应支付的费用先由定点救治医院垫付，经办机构须在1个月内拨付给定点救治医院。

　　三、慢性粒细胞白血病耐药患者的补偿

　　慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗若不能耐受或耐药，经定点医院诊断，自2014年1月1日起，可选择二代酪氨酸激酶抑制剂尼洛替尼或达沙替尼治疗，新农合按70%比例补偿，二代酪氨酸激酶抑制剂每名患者每年新农合最高补偿额度为5.04万元。

　　患者持定点医院门诊病历、药店购药发票回新农合统筹地区报销，发票复印件加盖经办机构公章交患者。

　　四、重大疾病实行定点就医制度

　　（一）定点救治医院的确定和公布

　　重大疾病救治实行分级医疗，严格执行定点就医制度。重大疾病定点救治资格准入由设区市新农合办负责，县（市、区）负责从设区市公布的具备定点救治资格的医疗机构中选定本县的各病种定点救治医院。由设区市负责组织所辖县（市、区）与定点救治医院签订救治服务协议。县级新农合经办机构要通过参合手册、宣传单、网络、电视等多种方式，及时向社会公布本县的重大疾病定点救治医院，以及重大疾病救治补偿政策，确保参合农民享有知情权。

　　（二）医疗机构和患者的权利义务

　　医疗机构要尊重患者的知情、同意、选择权利，保护患者隐私，及时告知重大疾病患者或高度疑似患者本院是否为定点救治医院，以及重大疾病新农合补偿政策、患者的权利和义务等。经患者申请和定点救治医院审核同意进入临床路径，实行按病种定额付费，患者要自觉遵守医院规定，积极配合诊疗计划的实施，尊重医务人员的权利，不干涉医务人员的正确诊断、治疗。

　　五、重大疾病救治申请审核程序

　　（一）由定点救治医院先审的情况

　　疾病诊断在入院前尚未明确的，患者携带身份证、户口本、新农合证（卡）及县外就医转诊证明，先以普通疾病到市或省级定点救治医院治疗。经定点救治医院进一步诊治后，确诊属于重大疾病救治范围的，定点救治医院要向患者提供《江西省农村居民重大疾病救治申请表》（附件），在经治医生指导下，由患者填写重大疾病救治申请相关内容，并注明按病种定额付费或按项目付费。定点救治医院审核同意并加盖公章后，患者亲属再携带重大疾病救治申请表及相关证件到参合地县级新农合经办机构审核，县级经办机构审核同意后由患者亲属带回定点救治医院，按照重大疾病救治政策进行补偿和结算。

　　（二）由县级新农合经办机构先审的情况

　　疾病诊断在入院前已非常明确的重大疾病，并且拟申请的治疗是按项目付费的，如肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌的术后化疗和单纯化疗、放疗等，患者或亲属携带身份证、户口本、新农合证（卡）及疾病证明书，先到参合地县级新农合经办机构领取并填写《江西省农村居民重大疾病救治申请表》，注明按项目付费。经县级新农合经办机构审核同意，携带身份证、户口本、新农合证（卡）、重大疾病救治申请表、疾病证明书、病历资料等到定点救治医院就诊。经定点救治医院审核同意，按重大疾病类别进行跟踪管理。

　　六、重大疾病救治工作的监督管理

　　（一）实行按病种定额付费病例的比例

　　已经出台了费用定额标准的病种，进入临床路径实行按病种定额付费的病例占该病种总病例数的比例，以年为单位计算，原则上三级定点救治医院(省级)不少于30%，三级定点救治医院(设区市、县级)和二级定点救治医院不少于50%。具体比例由设区市和定点救治医院共同协商确定。

　　（二）定点救治医院的监管

　　各设区市要密切跟踪实行按病种定额付费病例的比例，对于比例未达标的定点救治医院要定期通报或预警；动态监督定点救治医院是否按规定要求患者支付自付费用，是否通过升级诊断、门诊购药、门诊检查、外院检查、分解住院等方式，将超过定额标准的费用转嫁到患者身上，保证按病种付费的顺利实施。对于违规或实行定额付费病例的比例未达标的定点救治医院，设区市新农合办要取消其定点救治资格，并向社会公布。

　　（三）重大疾病救治费用结算的监督

　　重大疾病救治工作涉及参合患者切身利益，广大群众密切关注。各地务必要按规定落实重大疾病救治补偿政策，有效减轻患者负担。实行按病种定额付费的病例，县级新农合经办机构须按重大疾病定额和新农合补偿标准与定点救治医院结算，不得少付、拒付。各设区市要加强对所辖县（市、区）新农合经办机构履职行为和政策落实情况的监督，保证重大疾病救治工作落到实处。

　　附件：江西省农村居民重大疾病救治申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2013年7月19日