根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〈2016〉3号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（内政办字〈2016〉105号）《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医疗保险制度的实施意见》（内政发〈2016〉122号）和《呼伦贝尔市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、基本原则

　　（一）坚持城乡居民基本医保市级统筹原则。统一制定支付方案，实现在全市范围内支付标准的统一性、公平性。

　　（二）坚持便民利民原则。城乡居民医保经办机构与定点医疗机构的信息网络要随时保持畅通，所有市内定点医疗机构、自治区和部分跨省定点医疗机构必须实行即时结报。

　　（三）坚持双向转诊原则。合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

　　二、住院统筹

　　（一）起付线和支付比例。按医院级别设置起付线和支付比例，具体支付标准如下：

　　表一

　　年度内在二级以上同一家定点医疗机构再次住院的，起付线降低至50%；恶性肿瘤外转患者在同一家医院放（化）疗的，全年只扣除一次起付线；精神病患者住院,起付线降低至500元，二次住院不再降低。按照规定，各类手术(除意外伤害)所需体内放置材料费用，国产的按70%、进口的按40%进入统筹基金按比例支付。其他医用材料国产200元以下的100%、200元以上的70%进入统筹基金按比例支付，进口的不予支付。

　　（二）鼓励和引导参保人员应用适宜的中蒙医药治疗。参保人员应用中蒙医药治疗的支付比例提高15%，但总支付比例不超过95%。中蒙医药治疗项目是指纳入城乡居民医保支付范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中药制剂和针灸（干针、温针、火针等）、手法（推拿、复位等）、针刀、针刺、熏蒸、药浴、放血、沙疗、拔罐、敷疗、整骨术、震脑术、蒙医中医刮痧、策格疗法、蒙医中医清肠术中蒙医治疗项目。

不予支付和部分支付的诊疗项目见附件。

　　（三）一个年度内城乡居民医保统筹基金支付累计封顶线8万元。

　　（四）规范跨年度住院支付。

　　1.连续参保的城乡居民跨年度住院，结算以出院日期为准；

　　2.新参保人员跨年度住院，只计算新参保年度发生的住院医疗费用，按照出院时所在年度支付标准支付；

　　3.跨年度住院的参保人员出院年度未缴费的，只计算缴费年度住院医疗费用，按照缴费年度支付标准支付。

　　（五）苏木乡镇卫生院住院平产分娩费用定额为1000元。由此产生的费用由城乡居民医保和妇幼项目联合给予定额补助（妇幼项目400元，城乡居民医保600元），超支不补，结余归院。二级以上定点医疗机构住院分娩按住院报销比例支付。

　　（六）新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民医保险基金予以报销。

　　（七）参保急危重等患者未办理转诊手续，但能核实患者参保身份，且所住医院符合转诊规定条件的，进入统筹住院费用支付比例降低10%。

　　（八）报销期限。参保患者在市内及统筹区域外定点医疗机构住院的实行即时结算。

　　外转参保患者必须在出院后3个月内将材料报送参保地城乡居民医保经办机构审核；在出院后逾期6个月不报送材料的，视为主动放弃报销。

　　各医疗保险经办机构要加强对外转患者医疗费用的审核，金额超过5千元的须逐笔核实。

　　（九）城乡居民基本医疗保险意外伤害管理

　　1.意外伤害支付范围：无第三方责任的意外伤害，即参保城乡居民在日常生产、生活中无过错，属意料之外的突发事件所遭受的意外伤害，如非他人原因发生的摔伤、创伤、无主动物致伤中毒、农牧器具误伤及自然物坠落伤害（不可抗拒的自然灾害除外）等。

　　2.不予支付的意外伤害范围：凡有第三方责任的意外伤害、属雇工或帮工所致的工伤事故、医疗事故、打架斗殴伤害、酗酒伤害、家庭暴力伤害、自伤自残、因违法犯罪而受到的伤害及其它责任事故等均不属于意外伤害范畴。

　　3.凡申请意外伤害住院支付均须提供其医保证（卡）、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖医院公章），并如实填写《城乡居民意外伤害住院申请支付登记表》，供各级医保经办机构调查备用。

　　4.意外伤害认定采取属地管理，各级医保经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请支付者居住地、用工地进行调查核实，排除责任外伤。

　　对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可支付费用的起付线以上的部分，按降低15%的比例给予支付，封顶线4万元。

　　5.意外伤害所需各类体内置放材料费用实施最高限价。意外伤害所需各类体内置放材料总费用在1万元以内的材料，国产材料按70%、进口材料按40%进入统筹按比例报销，超过1万元的按1万元进入统筹按比例报销。

　　6.意外伤害不实行即时结报，由个人先行垫付住院费用，核销意外伤害住院医疗费之前，应将发生意外参保人员的姓名、年龄、性别、住址、参保证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构住院医药费用、拟支付额等情况在居住地公示一个月，接受监督。

　　（十）简化转诊流程

　　1.各旗市（区）医保经办机构负责辖区定点医疗机构就诊患者的转院备案手续。

　　2.为方便患者，在市本级定点医疗机构就诊的患者由呼伦贝尔市医保局负责办理转院备案手续。

　　3.恶性肿瘤放（化）疗、器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析的患者二次外转的直接到当地医保经办机构办理转院备案手续。

　　4.急危重等患者需要外转治疗的，可直接到当地医疗保险经办机构或呼伦贝市医疗保险经办机构办理转院备案手续（须就诊七日内办理手续有效）。

　　5.选择外转就诊医院应本着就近转诊原则，除特殊病种外，转至黑龙江、天津、北京等地公立三级医院。转院只能根据病情选择一家公立医院，如需转第二家医院必须有第一家医院的转院证明。

　　6.外转报销需按《呼伦贝尔市城乡居民基本医疗保险参保人员转院就医须知》提供相关资料。

　　（十一）推进分级诊疗制度，鼓励住院患者实行双向转诊，向上转诊的住院患者实行累计起付线政策，向下转诊的住院患者不再收取住院起付线。

　　三、门诊统筹

　　城乡居民门诊医疗待遇包括普通门诊和慢性病，门诊支出基金所占比例控制在当年基金支出的15%以内。

　　（一）普通门诊：

　　1.参保人员在牧业四旗二级医院，全市苏木（乡镇）卫生院、公立社区卫生服务中心（站），嘎查（村）卫生室普通门诊就医不设起付线，按60%报销，封顶线为150元。

　　2.在牧区配备“健康小药箱”，按60%报销，封顶线为150元。

　　（二）慢性病：

　　1.将高血压Ⅲ期、有并发症的糖尿病、肝硬化失代偿期纳入门诊慢性病管理，不设起付线，统筹基金按60%的比例支付，封顶线为1000元。

　　2.将再生障碍性贫血、I型糖尿病、干扰素治疗病毒性肝炎纳入门诊慢性病管理，不设起付线，统筹基金按70%的比例支付，封顶线为5000元。

　　3.将精神病患者纳入慢性病管理，不设起付线，统筹基金按90%的比例支付，封顶线为500元。

　　慢性病病种鉴定,由各级经办机构负责，原则上以旗市（区）人民医院的诊断为依据。

　　四、提高特殊病种、特殊人群保障水平

　　（一）恶性肿瘤放（化）疗、器官移植抗排异治疗患者在定点医疗机构门诊透析治疗的，纳入住院统筹基金，不设起付线，进入统筹费用按70%比例支付，如需住院按住院管理，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。

　　（二）终末期肾病患者在定点医疗机构门诊透析治疗的，实行定额管理，血液透析、腹膜透析患者在二级医院救治每月自付100元，在三级医院救治每月自付150元。定额付费标准（不含自费部分）：血液透析和腹膜透析每月4500元，超出定额部分由定点救治医院承担。

　　（三）结核病患者在呼伦贝尔市结核病院和海拉尔区传染病医院住院的，进入统筹费用按80%比例支付，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。

　　（四）布鲁氏杆菌病患者在定点救治机构治疗，急性期和慢性期治疗均按住院政策支付（门诊不设起付线），进入统筹费用按80%比例支付，一个年度内统筹基金累计支付封顶线为8万元。

　　（五）对建档立卡的精准扶贫户，住院费用支付比例提高5%。

　　（六）特困人员、纳入特困人员救助供养范围的儿童、丧失劳动能力的残疾人，取消住院起付线。

　　五、精神疾病患者城乡居民医保支付管理。

　　按精神病人诊断及治疗方式分为重型精神病、普通型精神病、疗养型精神病。

　　1.重型精神病的支付

　　重型精神病指精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓等6种精神疾病，在具有资质的诊疗机构诊断为重型精神病的患者，经向市医保局申请同意后，其医疗费用采用按床日定额付费的方式予以支付，按照临床路径其住院应不超过56天。患者每日自付10元。按床日定额付费标准（不含自付部分）：45天以内，190元/日；46天至56天，170元/日。基金支付上限为9000元。

　　重型精神病患者其临床路径由于以下原因发生变异：1、辅助检查异常，需要复查和明确异常原因的；2、住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治的；3、既往合并有其他精神或躯体疾病、精神分裂症等精神性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗的，其支付标准按110元/日支付，城乡居民医保支付上限为22000元，实际变异病例数不得超过总数的15%。

　　重型精神病患者按照临床路径急性期治疗稳定后，如需继续住院治疗，城乡居民医保采取普通型精神病或疗养型精神病支付方式予以支付。

　　2.城乡居民普通型精神疾病支付

　　城乡居民普通型精神疾病参保患者在医保定点医疗机构按三级综合医院标准支付，即起付线500元，进入统筹费用按60%进行支付。

　　3.疗养型精神疾病支付

　　重型精神病人恢复期或普通型精神病人治疗时间超过6个月的，按照疗养型精神病人标准支付每日20元。

　　4.应急救助精神疾病支付

　　执行我市《关于建立疾病应急救助制度的实施意见》，在本行政区域内的无身份证明（姓名和居住地）、无责任承担机构（或人员）或无力支付相应精神疾病治疗费用的精神病患者，适用应急救助范围。医疗机构对符合应急救助条件的患者所发生的费用，向疾病应急救助基金申请补助。

　　六、推行支付方式改革

　　根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民医疗保险制度的实施意见》（内政发〈2016〉122号）》（1号），结合我市城乡居民医保医疗基金筹集情况，在全市范围内实施支付方式改革，推动医疗机构主动控费。即根据全市二级及以上定点医疗机构等级、临床路径、服务能力及历年次均住院费用等，在城乡居民医保住院支付中，实施分级分类“按人头付费”的支付方式改革，具体要求如下：

　　（一）可支付费用限价和基金支付标准:

　　1.三级综合医院

　　呼伦贝尔市人民医院、内蒙古林业总医院进入统筹费用限价为7800元/人，城乡居民医保基金支付费用4000元/人。

　　2.三级中蒙医院

　　呼伦贝尔市中蒙医院，进入统筹费用限价6000元/人，城乡居民医保基金支付费用3200元/人。

　　3.二级综合医院

　　扎兰屯市人民医院、扎兰屯市中蒙医院、阿荣旗人民医院、莫旗人民医院、海拉尔区人民医院、牙克石市人民医院、牙克石市中蒙医院、海拉尔农垦总医院进入统筹费用限价3900元/人，城乡居民医保基金支付费用2700元/人。

　　呼伦贝尔市结核病医院（结核病除外）、呼伦贝尔市地研所、额尔古纳市人民医院、鄂伦春旗人民医院、鄂伦春旗第二人民医院、鄂伦春旗大兴安岭农场管理局中心医院、鄂温克旗人民医院、新左旗人民医院、新右旗人民医院、陈旗人民医院、满洲里市人民医院、根河市人民医院进入统筹费用限价3700元/人，城乡居民医保基金支付费用2500元/人。

　　4.二级中蒙（蒙）医医院

　　呼伦贝尔市蒙医医院、阿荣旗中蒙医院、莫旗中蒙医院、鄂温克旗蒙医医院、新左旗蒙医医院、新右旗蒙医医院、陈旗蒙医医院、额尔古纳市中蒙医院共八家，进入统筹费用限价3200元/人，城乡居民医保基金支付费用2200元/人。

　　5.呼伦贝尔市精神卫生中心、海拉尔区传染病医院平均住院费不得超过上年度的5%，超出部分由定点医疗机构自行承担。   

　　（二）按人头付费结算方式

　　城乡居民医疗保险经办机构与二级以上定点医疗机构的结算方式

　　1.城乡居民医保险经办机构与二级以上定点医疗机构按“人头付费、超支不补、结余归院”方式进行住院支付费用结算。

　　2.实施支付方式改革,在年末结算时，根据二级以上定点医疗机构服务能力水平,如果二级及以上定点医疗机构急危重症大额患者（二级医院2万元以上，三级医疗3万元以上）住院所占比例超过2%，造成医疗机构亏损的，市医疗保险经办机构对超出部分大额患者的报销费用将按照具体住院支付标准（即表一）与定点医疗机构另行结算。

　　3.为了利于医疗机构发展，同时确保城乡居民医保基金安全有效运行，市医保局年末将对各二级以上定点医疗机构的盈亏情况进行测算。对全年定额累计结余超过5%以上部分返还基金账户；对挂床，放宽入院指征等违规行为严重，或服务能力严重不足的医疗机构的结余基金全部追缴。

　　（三）参保患者与医疗机构的结算方式

　　定点医疗机构与住院参保患者的费用结算按照具体住院支付标准（即表一）予以支付。

　　（四）与医疗机构结算方式

　　1.二级以上定点医疗机构结算方式

　　市本级城乡居民医疗保险基金对各旗市（区）二级以上定点医疗机构实行“按月申报，次月结算，年终清算”的实拨方式，月末各旗市区二级以上定点医疗机构上报当月费用结算表，市医保局通过系统对账后，核对无误实拨付。年度终了根据综合考核结果，按照各级定点医疗机构当年住院实际支付人数和各级定点医疗机构城乡居民医保按人头付费支付标准，进行年终清算。

　　2.一级定点医疗机构和外转患者费用支付

　　由市医保局按旗市区经办机构申请要求拨付，用于一级定点医疗机构和外转患者。

　　各旗市区经办机构按规定初审、复审据实核报。

　　（五）对实施按人头付费定点医疗机构的具体要求

　　1.严格掌握出入院标准

　　为防止随意放宽住院指征、小病大治、大养等不合理现象发生，确保基金安全和参保居民利益不受损害，对实施按人头付费的定点医疗机构要求如下：

　　(1)规范参保居民住院诊疗流程。除危、急、重、手术、分娩等病人直接收治入院外，其他病人就诊必须有门诊病历（病历记录、门诊诊断、入院依据），然后依据病情确定是否住院。

　　(2)对住院天数不足3天或住院费用少于1000元的参保患者（分娩、病情加重死亡除外），不列入“按人头付费”范围，市医保经办机构按照定点医疗机构的起付线和支付比例进行支付。   

　　(3)对无指征住院、分解住院、挂床住院等违反医疗保险政策的，一律不予支付，情节严重的将按照有关规定对定点医疗机构和责任人进行处理。

　　2.各级定点医疗机构次均住院费用同比增长不得超过5%；目录外药品和诊疗项目费用所占比例，三级定点医疗机构不得超过10%，二级定点医疗机构不得超过5%；药占比，三级医院药品收入比例不超过35％（蒙医中医院40%）、二级医院不超过40％（蒙医中医院45%）、专科医院不超过35％；各级定点医疗机构仪器设备检查阳性率不得低于70%；不得将城乡居民医保病人一次住院分解成二次甚至二次以上，同一种疾病病人两周返院率控制在2%以内。

　　城市公立医院医疗费用总量增幅要控制在8%左右，门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅较上年度有所下降。医保目录外费用比例要控制在10%左右。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比要控制在50%左右，三级专科医院普通门诊就诊人次占比要控制在40%左右。出院患者平均住院日三级综合医院要控制在9天左右，二级综合医院控制在8天左右。

　　3.各级定点医疗机构严格控制住院不合理费用，严禁医务人员“大处方、乱检查、乱开药”，延长住院天数等不合理现象，定点医疗机构不得以按人头付费为由，医疗机构拒收有能力救治的重症患者，或者对城乡居民医保重症患者进行先办理出院再办住院的行为。

　　4.各定点医疗机构要通过提高服务水平和规范服务，使参保患者住院费用趋于合理。对于医疗机构违反医疗保险各项规定的行为，将按相关规定予以处理。

　　5.严格执行医保医师制度，协议管理的医师应将合理检查、合理用药的执行情况与本人的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩。

　　6.实行分级诊疗，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。

　　7.严格执行自治区医疗服务价格政策，坚决杜绝自立项目收费、重复收费、分解收费、擅自提高收费标准等违规行为。规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。

附件：1.

附件1基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围.docx

附件2.docx

      2.不予支付费用的诊疗项目范围、生活服务项目和服务设施费用