喀署办[2014]153.号

关于印发《喀什地区城镇大病商业保险实施办法》（试行）的通知

各县（市）人民政府，地直各单位，中央、自治区驻喀各单位:

为进一步完善我区城镇医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大病医疗费用负担，根据国家发改委等六部委《关于开展城镇居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）和自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城镇居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知》（新政办发[2013]76号）文件，地区人力资源和社会保障局形成了《喀什地区城镇大病商业保险实施办法》，经行署2014 年第四次常务会议研究同意实施，现将办法印发你们，请遵照执行。

附：喀什地区城镇大病商业保险实施办法（试行）

喀什地区行署办公室

二〇一四年八月二十五日

喀什地区城镇大病商业保险实施办法（试行）

                第一章  总则

第一条  为进一步完善我区城镇医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保居民大病医疗费用负担，根据国家发改委等六部委《关于开展城镇居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）和自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城镇居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知》（新政办发[2013]76号）文件精神，结合我区实际，制定本实施办法。

第二条  以科学发展观和群众路线教育实践活动为指导，坚持以人为本、为民服务理念，依托城镇基本医疗保险制度，逐步建立起以大病保障为主、兼顾普通疾病的大病商业保险补充医疗保险运行机制。

第三条  本办法所称城镇大病保险是指参保的职工、居民在基本医疗保障的基础上，对患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障，减轻城镇职工、居民的高额医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的制度安排。

第二章 参保范围、筹资标准及方式

第四条  城镇大病保险的保障对象为参加城镇职工、居民基本医疗保险制度的参保人员。

第五条 凡参加城镇职工、居民基本医疗保险的参保人员均享受城镇职工、居民大病补充医疗保险待遇，城镇职工、居民大病补充医疗保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。

第六条  城镇职工、居民大病保险实行地级统筹，采取招标方式向商业保险机构购买城镇职工、居民大病商业保险服务。未经地区批准，任何单位和个人不得向参保人员收取参保费用。

第七条  城镇居民大病商业补充保险筹资标准为我区城镇居民当年筹资总额5%左右（当年筹资总额剔除城镇居民预缴下一年度个人费用部分），参照城镇居民筹资标准，职工、居民筹资标准均为 20元/人，以后年度筹资标准随基金收入和医疗费用增长合理调整。

第八条  城镇职工、居民大病商业补充医疗保险资金从我区城镇职工、居民医保统筹基金中筹集，当城镇职工、居民医保基金出现不足时，（即：县市城镇基本医疗保险基金出现定点医疗机构未付款或结余不足）,由各县市财政予以解决，也可根据实际情况，适当调整筹资标准，逐步完善多渠道筹资机制。

第三章 医疗待遇保障

第九条 起付标准：城镇职工、居民大病保险主要保障城镇职工、居民基本医疗保险基金支付后，个人负担累计超过一定水平的住院合规高额（不含基本医疗住院起付线）医疗费用，以当地统计部门公布的城镇职工、居民年人均可支配收入为参考，设置起付标准。我区职工起付标准为20万，居民为2.5万元（即：2.5万元以下由城镇居民基本医疗保险按规定支付，2.5万元以上由商业保险按规定支付）。合规医疗费用是指实际发生的符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》范围内的合理医疗费用。

 大病保险对于单次医疗费用个人自付的合规医疗费用超过大病起付线的，在其结算基本医疗保险的同时给予大病保险待遇支付；未超过起付线的，在年度内又多次住院，在其累计超过起付标准时给予支付；

城镇职工大病保险补偿金额=（本年度累计合规医疗费用－城镇职工基本医疗保险基金支付限额20万元）×补偿比例；

城镇居民大病保险补偿金额=（本年度累计合规医疗费用－城镇居民基本医疗保险基金支付限额2.5万元）×补偿比例。

第十条  支付比例：大病保险实际支付比例应不低于50%。

城镇职工：20万元以上部分按85%支付；

城镇居民：（一）个人自付合规医疗费用在2.5万元至5万元（含5万元）的部分按55%支付；

（二）5万元至10万元（含10万元）的按60%支付；

（三）10万元以上部分按70%支付；

在支付范围内不设最高支付限额和医院级别。随着筹资管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险支付比例。

第四章 就医结算管理

第十一条  城镇职工、居民大病保险参保人员就医管理按照现行城镇职工、居民基本医疗保险就医管理相关办法执行。

第十二条  结算管理：城镇职工、居民大病保险医疗费用结算，与基本医疗保障相衔接，本统筹区域内实行“一站式”即时结算服务。

（一）对转外就医人员必须严格按“逐级转诊”的规定办理转诊转院手续，转外就医暂不能进行大病即时结算的，由经办人回参保地时结算大病保险支付费用；

（二）城镇医疗救助在大病保险后进行。在计算大病保险个人累计自付费用时，不扣除患者当年享受有关部门的医疗救助；

（三）参保人上一年度发生的大病费用结算期最迟不得超过次年6月，逾期不予结算；

（四）转院交通费、途中食宿费、陪护人员费用等非医疗费用均不在城镇职工、居民基本医疗保险和大病补充医疗保险支付范围；

（五）属于民政救助对象者，实行按次报销，先由城镇居民基本医疗保险报销后，再由大病补充医疗保险资金、民政部门补偿和救助；

（六）新参保、断保缴费的居民，等待期间不享受大病保险待遇。

第五章  招投标和合同管理

第十三条  商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉；具备完善的服务网络，服务网点覆盖12县市；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

第十四条  城镇职工、居民大病保险由行署牵头，成员单位地区人力资源和社会保障局、发改委、财政局、民政局委托政府采购办，按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，进行公开招标确定，喀什地区只确定一家商业保险承办城镇职工、居民大病保险业务。地区社会保险管理局与商业保险机构签订承办大病合同，合同期限原则上确定为二年，合同明确双方的责任义务，双方承担经营风险。

第十五条 保险关系的确立：对已参加城镇职工、居民医保的城镇职工、居民参加大病保险，由各县市社会保险管理局与承办大病保险的商业保险公司签订协议（合同）约定之日起，即视为保险关系成立。

第十六条 参保对象信息收集：对已参加城镇职工、居民基本医疗保险的城镇职工、居民，参加大病保险名单由地区社会保险管理局会同各县市社会保险管理局将基础人员信息数据提供给承办大病保险的商业保险公司。

第十七条  商业保险机构对从社保经办机构获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

第十八条  加强与城镇职工、居民医保经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经地区社会保险管理局授权,可依托城镇职工、居民医保进行必要的信息交换和数据共享,完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人员提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

第六章   基金管理

第十九条  社会保险经办机构要将城镇职工、居民大病保险资金收支纳入医保基金预算和决算管理，按照《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社[2013]36号）、《利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会[2013]21号）规定，规范帐务科目管理，确保资金安全。

第二十条  建立城镇职工、居民大病补充医疗保险风险储备金机制，当年城镇职工、居民大病补充医疗保险基金的5%作为风险储备金。扣除风险储备金后的资金作为城镇职工、居民大病补充医疗保险补偿资金进行使用。

第二十一条  各县市按照地区统一政策实施大病保险筹资额度，于每年6月前，将参保人员大病保险费用上缴地区财政专户，由地区财政部门按总额的95%支付给承办城镇职工、居民大病保险的商业保险公司。

第二十二条  城镇职工、居民大病保险基金收支管理要遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，确保大病商业补充医疗保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，商业保险经办机构盈利率应控制在5%以下。

第二十三条  地区城镇职工、居民大病补充医疗保险补偿资金当年出现结余时，剔除合理盈利率后结余部分结转下一年度继续使用，根据结算后各县（市）所节余的资金额度，从下一年度应上解的资金中抵扣。地区人力资源和社会保障局和承办大病保险的商业保险经办机构对基金超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，即基金超支则调整筹资标准或保障待遇，基金结余大于20%以上，则提高大病保险报销支付比例。

第二十四条  因自然灾害、突发性公共卫生事件等不可抗力因素造成大范围危、重病人救治发生的高额医疗费用导致地区城镇职工、居民大病补充医疗保险补偿资金出现透支时，由城镇职工、居民医疗保险基金和中标商业保险机构按比例共同承担。

城镇职工、居民大病补充医疗保险补偿资金透支额度超出城镇职工、居民大病补充医疗保险基金筹资总额10%以内的部分，由城镇职工、居民医疗保险基金按50%进行补偿，由中标商业保险机构承担50%；超出筹资总额20%以内的部分，由城镇职工、居民医疗保险基金按60%进行补偿，中标商业保险机构承担40%；超出筹资总额30%以内的部分，由城镇职工、居民医疗保险基金按70%进行补偿，中标商业保险机构承担30%；超出筹资总额30%以上的部分，由城镇职工、居民医疗保险基金按80%进行补偿，中标商业保险机构承担20%。

由城镇职工、居民医疗保险基金进行补偿的资金先用城镇职工、居民大病补充医疗保险风险储备金支付，风险储备金不够支付时，再从城镇职工、居民医疗保险历年滚存基金中提取，提取额度按照各县（市）当年城镇职工、居民医疗保险筹资额度占全地区城镇职工、居民医疗保险筹资总额的百分比计算。

第二十五条  因非自然灾害和非突发性公共卫生事件等不可抗力因素导致地区城镇职工、居民大病补充医疗保险补偿资金出现透支的，由中标商业保险机构承担。

第七章  监督管理

第二十六条  地区社会保险经办机构与中标商业保险机构签订承办合同，明确双方的责任、权利和义务，实行合同管理。各县（市）社会保险经办机构按照地区社会保险经办机构与中标商业保险机构签订的合同履行相应职责，不再与中标商业保险机构及其分支机构签订合同。各级社会保险经办机构要通过日常抽查、现场检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中标商业保险机构按本《实施办法》和合同约定的内容提高服务质量，并对其违约行为及时处理；同时，做好城镇职工、居民大病补充医疗保险相关数据的统计、分析上报工作。

第二十七条  地区人力资源和社会保障部门要根据地区城镇职工、居民大病补充医疗保险基金运行情况不断完善政策，同时督导各级社会保险经办机构加强对中标商业保险机构承办大病补充医疗保险业务的监管，协调其他成员单位开展对中标商业保险机构的监督检查。

第二十八条  地区财政局要加强基金专户的管理，审批用款计划，资金拨付流程为：由中标商业保险机构提出用款申请，报地区社保局审核，地区人力资源和社会保障局复审，地区财政局根据地区人力资源和社会保障局审核意见核拨城镇职工、居民大病补充医疗保险资金。地区财政局、人力资源和社会保障局要加强对城镇居民大病补充医疗保险资金的管理，核实中标商业保险机构的盈利率，规范城镇职工、居民大病补充医疗保险基金拨付流程，确保基金安全。

第二十九条  各级审计、监察、人力资源和社会保障、财政等部门依法对城镇职工、居民大病保险资金收支和管理使用情况进行检查监督。资金收支管理情况定期向社会公布，接受社会监督。

第三十条  地区保险行业协会要做好对中标商业保险机构日常业务监督，加强对其偿付能力和市场行为的监督。

第三十一条  中标商业保险机构要做好系统软件开发，确保与地区城镇职工、居民医疗保险软件应用系统的对接，实现参保居民大病补充医疗保险补偿即时结算，配备专人负责地区城镇职工、居民大病补充医疗保险赔付、宣传等相关业务，并按合同约定及时上报统计报表。中标商业保险机构有责任对医疗机构的医疗行为进行监督和检查，并同时接受人社、财政、审计、社会保险经办机构监管。

第三十二条  各定点医疗机构要积极配合中标商业保险机构做好地区城镇职工、居民大病补充医疗保险承办业务的对接工作。要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合社会保险经办机构和中标商业保险机构开展巡查和监控，做好城镇职工、居民大病补充医疗保险资料管理工作，依法提供相关资料。

第八章  附则

第三十三条  参保职工、居民在异地就医发生的住院医疗费用应符合喀什地区城镇医疗保险异地就医政策的相关规定，不符合异地就医相关要求的，城镇职工、居民医疗保险与城镇职工、居民大病补充医疗保险均不予支付。

第三十四条  本办法由地区人力资源和社会保障局、财政局负责解释。

第三十五条  本办法自2015年1月1日起实施。