关于印发哈密地区城镇职工医疗保险大病统筹试点工作实施方案的通知

各县（区）人民政府，行署各工作部门，地直各事业单位，中央、自治区、兵团驻地各单位：

   《哈密地区城镇职工医疗保险大病统筹试点工作实施方案》已经2016年第四次行署办公会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                              2016年10月4日

哈密地区城镇职工医疗保险大病统筹试点工作实施方案

根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）的通知》（新政办发〔2013〕76号）要求，为进一步完善地区城镇职工医疗保险制度,健全多层次医疗保障体系,妥善解决城镇职工大病医疗负担过重的问题，现结合地区实际，制定本实施方案。

一、保障内容

（一）保障对象。凡参加地区城镇职工基本医疗保险的当期缴费人员，均属城镇职工医疗保险大病统筹基金的赔付对象。

（二）保障范围。参保人员患大病发生的高额医疗费用，经职工基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用由大病保险给予保障。

大病医疗费用以个人年度累计负担的合规医疗费用超过上一年度新疆维吾尔自治区城镇职工平均工资作为主要测算依据，并根据城镇职工平均工资变化等情况，建立动态调整机制。

合规医疗费用范围为符合《新疆维吾尔自治区基本医疗工伤生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（以下简称“三个目录”）的费用。

（三）保障水平。根据经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力，合理确定大病保险保障水平，并随大病保险筹资能力、管理水平不断提高，逐步提高支付比例。

2016年大病保险自负医疗费用超过起付标准（2016年暂定起付标准为2.5万元）的部分，按分段累进支付，分段及支付比例暂定为：

第一段：2.5万元（不含2.5万元）以上至5万元部分按70%的比例支付；

第二段：5万元（不含5万元）以上至8万元部分按75%的比例支付；

第三段：8万元（不含8万元）以上至11万元部分按80%的比例支付；

第四段：11万元（不含11万元）以上至15万元部分按85%的比例支付；

第五段：15万元（不含15万元）以上部分按90%的比例支付。

被保险人正常转外就医和异地安置的按本协议执行，非正常转院和急诊等在外地住院所发生的医疗费用，大病保险支付比例下调20%。

二、筹资机制

（一）筹资标准。结合地区经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医疗保险筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险的筹资标准，大病保险资金筹资标准根据基金支付情况适时进行调整。2016年，城镇职工大病保险筹资标准为30元/人·年。

（二）资金来源。从地区职工基本医疗保险统筹基金结余中按筹资标准额度作为大病保险资金，并逐步完善多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）统筹层次。大病保险实行地区级统筹，由地区统一政策、统一组织实施。

三、承办服务

（一）运营模式。委托商业保险公司开展城镇职工医疗保险大病统筹试点工作。由地区城镇职工医疗保险大病统筹试点工作领导小组办公室采取招标谈判的形式，确定城镇职工医疗保险大病统筹试点承办单位。

（二）严格执行招标投标与合同管理机制。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，实行项目公开招标制度，严格执行国家《招投标法》和《政府采购法》及其条例规定，规范操作，阳光运行。地区社会保险管理局负责与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（三）建立政策动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，大病保险基金封闭运行，由地区社会保险管理局按季度向商业保险机构划拨大病保险资金，当年结余的基金全部转下年度使用。商业保险机构违反合同约定、管理不善等原因造成大病保险基金损失的，由商业保险机构自行承担；因政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。如协议关系发生变化，结余基金须向基本医疗保险基金返还，地区社会保险管理局每年按大病保险基金额的5%向商业保险机构支付大病保险服务经费，大病保险服务经费列入地区财政预算。

（四）提升管理服务水平。大病保险基金实行收支两条线、专户管理，商业保险机构在国有商业银行设立基金支出专户，用于结算规定的医疗费用、财政专户划拨账户资金利息，不允许发生其它支出业务。大病保险与基本医疗保险同步即时结算，大病保险费用由商业保险机构直接与定点医疗机构结算。单次住院费用未达到大病保险支付标准，而年度内累计住院医疗费用达到支付标准的，商业保险机构要及时给予结算。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。商业保险机构建立大病保险网络结算系统，简化报销手续，确保大病保险费用即时结算。

四、监督管理

（一）加强组织领导。为切实推动城镇职工医疗保险大病统筹试点工作顺利开展，成立由地区发改委、人社局、财政局、国资委、卫计委、审计局等相关部门和伊州区、巴里坤县、伊吾县组成的地区城镇职工医疗保险大病统筹试点工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在地区人社局。

（二）建立健全监管机制。地区相关部门各司其职、各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。地区人力资源和社会保障局负责对商业保险公司日常工作进行监管，通过信息网络在线监管等方式，随时对商业保险公司的赔付工作进行监督。地区发改委、财政、审计等部门负责定期对商业保险公司资金使用情况进行监管和审计。商业保险机构切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（三）规范医疗服务行为。商业保险机构承办大病保险，要按照基本医疗保险定点医疗机构管理规定，与社会保险经办机构建立联动机制，加强对定点医疗机构的监管。卫生、计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。

（四）强化社会监督。地区各级人社部门和商业保险机构要加强宣传解读培训，使职工群众广泛了解大病保险政策，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

五、组织实施

地区城镇职工医疗保险大病统筹试点工作于2016年1月1日起执行，由地区人力资源和社会保障局负责组织实施。

抄送：市委办公室，地区人大工委、政协工委办公室。

 哈密地区行署办公室 2016年10月4日印发