为加快建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）和市委、市政府的工作部署，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

整合我市城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立由人力资源和社会保障部门统一管理的统筹城乡、公平可及、管理规范、便民高效的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民医保），实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。解决城乡居民医疗保险机构分设、制度不同、管理分离、资源分散、重复参保等问题，推动全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

（一）立足基本，保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，结合我市经济发展水平、城乡居民负担及基金承受能力，逐步缩小城乡居民医保待遇差距。

（二）上下联动、有序推进。按照先理顺管理体制、再规范政策制度的步骤，市、县同步开展城乡居民医保整合工作。各有关部门按照职责分工相互配合、密切协作，确保在规定时间内完成整合工作任务，确保队伍稳定、管理有序、运行顺畅，城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。

（三）强化监督、规范运行。整合期间加强对基金、资产管理使用和移交情况的审计与监督，严肃工作纪律，确保基金安全完整。

三、工作步骤

（一）整合管理职能及经办机构（2016年12月31日前）。将现由卫生计生部门负责的新农合职能、机构、编制、人员、基金、档案、资产等统一划转由人社部门管理，实行城镇职工和城乡居民基本医疗保险统一管理、统一经办、统一机构名称和能力建设标准。

1.管理职能移交。将编制部门确定的新农合行政职能由卫生计生部门移交至同级人社部门，新农合的经办职能移交至同级医疗保险经办机构。各级人社部门是城乡居民医保工作的主管部门，按照分级管理的原则统一行使整合后的城乡居民医保行政管理职能。(责任单位：市编委办、市人社局、市卫计委、各县区人民政府)

2.机构和编制人员移交。市、县两级新农合经办机构整体移交，按照“编随事走，人随编走”的原则，各级新农合经办机构的编制及工作人员需一并划转到人社部门的医保经办机构。组建统一的城乡居民医保经办机构，名称为“社会医疗保险局”。除按规定划转人员编制外，空余编制补充人员，须严格按照岗位需要，从机关事业单位中选调或通过公开招考录用，医疗专业人才可从医疗卫生机构选调。原乡镇(街道)、卫生院(乡镇医院)、村(社区)等从事新农合工作的人员，在人社部门指导和管理下，继续履行原承担的新农合收支结算等工作职责。(责任单位：市编委办、市人社局、市卫计委、各县区人民政府)

3.基金移交。各级卫生计生部门于2016年12月30日前，将新农合基金交由同级人社部门管理，同时将基金预决算报表及历年相关财务数据软件等移交至同级人社部门。财政部门负责将新农合基金(含新农合大病保险资金)和城镇居民医保基金并账，纳入财政专户统一管理。移交前，经办机构要对各定点医疗机构进行全面结算，并将已受理的参合居民医疗费报销业务予以支付办结。(责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局、各县区人民政府)

4.信息系统移交。按照省卫计委与省人社厅制定的过渡期新农合信息系统移交方案，在统一的城乡居民医保新信息系统正式运行前的过渡期内，新农合信息系统和城镇居民信息系统并行运行。新系统启用运行后，各级卫生计生部门按要求做好软件系统、网络系统、硬件系统以及数据移交等工作。(责任单位：市人社局、市卫计委)

5.档案和资产移交。新农合历年的政策文件文书档案（包括纸质和电子文档，已存档的历年文件和相关资料提交归档文件清单），历年基金的收支财务会计凭证、账册和印鉴、固定资产，国家和省投资新农合的项目等均一次性移交至人社部门管理。财政部门对划转交接过程予以监督。(责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局、各县区人民政府)

（二）整合制度政策(2017年3月底前)。按照省政府《关于整合城乡居民基本医疗制度的实施意见》要求，2017年3月底前，按照市级统筹要求，制定出台全市统一的城乡居民医保政策。

1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现在我市城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖我市除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的按照当地规定参加城乡居民医保。

2.统一筹资政策。城乡居民实行统一的个人缴费标准和财政补助标准，继续实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

3.统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。

4.统一医保目录。按照我省基本医保用药管理有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜和基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

5.统一定点管理。按照“先纳入、后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

6.统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民医保基金，实行财政专户统一管理。严格执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，建立健全基金运行风险预警机制，确保基金安全。

（三）信息系统试运行（2017年7月1日起）。按照省人社厅的统一部署及要求，将新农合业务纳入“金保工程”省级大集中平台，开展业务经办工作，实现信息系统的统一。

（四）执行统一的城乡居民医保政策（2018年1月1日起）。2017年底过渡期结束，按全省统一部署，执行全市统一的城乡居民医保政策。

四、经办服务

（一）实行市级统筹。按照医疗保险市级统筹有关要求，市、县城乡居民医保要统一政策、统一待遇标准、统一经办服务流程、统一信息系统管理，经办、基金实行分级管理，建立风险调剂金制度。

（二）过渡期实行双轨运行。为保持政策连续性，确保平稳过渡，城乡居民医保政策制度执行前的过渡期内，暂时维持城镇居民医保和新农合制度双轨运行。城镇居民医保和新农合政策保持不变，原从事新农合经办服务工作的人员和职责保持不变，收支结算等经办工作保持不变，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。

在整合期间，新农合基金及城镇居民医保基金，暂时实行统一专户管理、分账核算的办法。

（三）创新医保管理服务。加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级协管员等制度。改进服务手段和办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。

（四）提高信息化管理手段。应用全省统一的城乡居民医疗保险信息系统，建立覆盖市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）的管理服务网络，推动城乡居民医保信息系统与定点医药机构信息系统、商业保险机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，统一发放社会保障卡。

（五）改革支付方式。全面推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准。

（六）加强医疗服务监管。依托城乡居民医保统一管理的优势，进一步提升对医疗服务的监管水平。卫生计生部门切实履行行政管理责任，全面加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。人社部门会同卫生计生部门建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法，全面推进医保智能审核和实时监控，严格履行医保服务协议。对违反医保服务协议的行为，依法依规及时处理。

五、组织实施

（一）高度重视，强化组织领导。整合城乡居民医疗保险是贯彻党中央、国务院提出的建立更加公平可持续的社会保障制度和改善民生、促进发展的重点工作，是构建覆盖城乡医疗保障体系的必然要求，直接关系广大城乡居民的切身利益。各级政府和相关部门要从大局出发，充分认识整合的重大意义，切实加强组织领导，成立相应的组织机构，负责组织实施本辖区城乡居民医保整合工作。为确保全市工作顺利开展，市政府成立双鸭山市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，领导小组办公室设在市人社局。各县、区政府要发挥责任主体作用，成立相应的领导小组和工作机构，负责本县、区城乡医保制度整合的组织推进、编制划转、人员移交等工作，确保整合后各项工作正常运行。

（二）明确职责，合力推进落实。市人社局负责全市整合城乡居民医保制度工作的组织实施、政策制定、经办服务、督促指导和宣传培训;市卫计委负责指导市、县做好相关的新农合职能、经办机构、人员编制、基金、资产、档案等移交工作，督促指导医疗机构做好城乡居民的医疗服务，督促指导基层机构继续履行原承担的新农合经办职责;市编委办负责新农合管理和经办职能调整、机构编制划转工作;市发展改革委负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;市财政局负责完善基金财务会计制度，参与相关政策制定，强化基金监管，研究新农合基金移交监督管理办法和统一的财政补助政策，并按政策落实财政补助资金，督促地方做好管理和经办工作的经费保障;市民政局负责督促县（区)民政部门定期向同级基本医疗保险经办机构提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息，协助做好困难群体参保及医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作;市教育局负责定期提供全市全日制普通高校和中等职业学校学生入学和毕业等信息，督促学校协助做好学生参保缴费工作;市公安局负责定期提供全市城乡户籍人口和流动人口信息。

（三）加强宣传，维护社会稳定。坚持正确舆论导向，充分利用各级门户网站、报纸、电视等媒体，采取播发政策全文、重点条款解读、答记者问等多种形式，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险相关政策和制度。认真做好舆论监测和正面引导，及时回应社会关注的热点问题，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利完成。