各区人力资源和社会保障局，各定点医疗保险服务机构，有关单位：

为保障参保人员康复需求，加强康复项目支付管理，根据人社部等五部门《关于新增部分康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）精神，现就新增部分康复项目纳入基本医疗保障支付范围有关问题通知如下：

一、新增20项康复项目纳入基本医疗保障支付范围

将20项康复项目新增纳入基本医疗保障支付范围（见附件）。参保人员在康复定点医疗机构实施康复的，基本医疗保险基金按规定予以支付。基本医疗保险意外伤害附加保险、城乡居民大病保险参照执行。

二、稳步提高康复项目基本医疗保障水平

为进一步提高参保人员康复医疗保障水平，降低个人负担，新增20项康复项目与原支付范围内的9项康复项目，一并纳入基本医疗保险“B”类诊疗项目管理，明确支付适应症，增付比例，并以本市发展改革部门确定的价格作为支付标准。

三、加强康复项目基本医保支付管理

康复项目实行“四定管理”，即定医院、定医师、定支付范围、定适用人群，并纳入总额预算指标管理。

（一）定医院。市社会保险经办机构根据评估基本条件认真核查定点医疗机构康复资质、康复医疗服务能力和质量水平等，择优签订康复医疗补充服务协议。对于违规为参保人员开展康复医疗、骗取医保基金的，应立即终止服务协议。

（二）定医师。市社会保险经办机构应通过评估的方式，与具备卫生部门审核授予的执业资格并具有开展康复项目专业知识和技能的执业医师、技师，择优签订康复医疗服务协议。

（三）定支付范围。参保人员由于初发的神经系统、运动系统、脏器器质性损伤及精神障碍等原因患有疾病，具备医疗康复指征，并在本市康复定点医疗机构开展康复治疗的，纳入基本医保支付范围。

（四）定适用人群。康复定点医疗机构应根据参保人员的实际情况，建立康复档案，详细记录参保人员的病情、康复方案和康复效果，并依据康复价值评估标准，在康复治疗早、中、末期，分别对参保人员康复效果进行评估。评估结果应纳入康复档案。

四、建立康复项目效果评估机制

市社会保险经办机构应将康复医疗纳入定点医疗机构总额预算管理，并每两年组织一次第三方开展康复效果评估，将评估报告正式报送市人力社保行政部门。定点医疗机构应根据总额预算指标和医院发展规划，合理分配科室资源，严格掌握医疗康复指标，为康复人员建立康复档案，并配合第三方评估机构做好康复效果评估工作。

五、健全康复项目基本医保监督检查

市医疗保险监督检查部门应将康复项目开展和实施情况纳入基本医保监督检查范围，切实加强对康复定点医疗机构申请基本医保支付管理信息的核查，依法严厉查处和打击违规开展康复医疗、挂靠收费、比照收费等违规骗保行为。

本通知自印发之日起执行，有效期五年。

                        2016年10月14日