各市卫生计生委、财政局：

为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）精神，加强推进基本医保全国联网和异地就医结算工作，结合我区实际，我们制定了《广西服务区外新农合参合群众在广西异地就医联网结报实施方案（试行）》。现印发给你们，请认真组织落实。

广西壮族自治区

 卫生和计划生育委员会           广西壮族自治区财政厅

2016年10月20日

广西服务区外新农合参合群众在广西异地

就医联网结报实施方案（试行）

为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）、《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）精神，加快基本医保异地就医联网结报工作，方便自治区外新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）参合群众在广西异地就医联网结报，结合我区实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，建立起有效的服务区外参合群众异地就医运行管理机制，逐步实现与区外新农合跨省就医联网结报。2016年，完善自治区人口健康管理信息平台系统建设，使其具备服务区外新农合参合群众就医结算功能，基本实现与国家新农合异地就医信息平台（系统）和定点联网医疗机构联通，开展区外新农合转诊住院患者在区内定点就医结报试点。2017年，基本实现区外新农合参合群众转诊住院患者在区内定点就医结报。

二、基本原则

（一）坚持以人为本。从维护广大参合群众的切身利益出发，把方便区外新农合参合群众作为推进异地就医结报工作的出发点和落脚点，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。

（二）坚持与分级诊疗同步推进。针对区外规范转诊患者，规范和简化异地就医结报程序，发挥基本医保对患者流向的引导和调节作用，促进形成合理就医秩序。

（三）试点先行，稳步推开。开展区外新农合参合群众在我区异地就医费用结报工作，注重与各地医疗机构综合医疗服务能力、医疗机构信息系统与人口健康信息平台联通水平、区外新农合参合群众就医选择意向等实际相结合，按照“成熟一个，联通一个，实施一个”的原则，先行试点，逐步推开。

三、主要措施

（一）建设完善异地就医联网结报信息系统。

1.完善自治区级异地就医联网结报网络。依托自治区人口健康信息管理平台建立我区新农合异地即时结报平台，与国家平台和区内定点联网医疗机构进行互通，实现区外参合人员在我区所有定点医疗机构就诊信息的数据直传和即时结算，满足对异地医疗费用即时结报的管理。

2.实现异地就医信息系统互联与数据共享。利用已建成的定点联网医疗机构与国家和自治区平台联通通道，实现定点联网医疗机构和区外新农合统筹地区之间信息系统的广泛互联。定点联网医疗机构要根据《国家卫生计生委办公厅关于印发国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）的通知》（卫办农卫函〔2013〕456号）要求，生成规范的数据交换内容，按时提交至国家或自治区级平台。对于采用疾病诊断分组支付的医疗机构，要按照规范格式生成数据交换内容。

3.统一数据交换频率。异地转诊、住院登记及出院结报信息要实时交换；在院诊断及费用信息原则上要每日上传；出院病案首页信息在患者出院后5个工作日内上传；垫付资金回款申请和拨付信息要按月定期交换。

（二）明确异地就医结报政策。

1.实行定点联网就医管理。区外新农合患者来桂就医联网结报实行定点管理。根据医疗机构技术服务能力、区外患者就医流向和与自治区人口健康信息平台联通情况，择优确定联网结报医疗机构名单并提交国家卫生计生委。根据各地选择情况，组织联网结报医疗机构与相关省份新农合管理经办机构签订结算服务协议，对规范转诊至联网定点医疗机构就医的患者，在出院时仅需支付个人自付费用，新农合基金支付部分由定点医疗机构先行垫付。

2.规范异地就医补偿政策。对区外就医参合群众在区内就医药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目，以及报销政策依据定点协议执行。原则上，药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目按就医地城乡居民基本医疗保险制度的项目标准执行，起付标准、支付比例和支付限额等执行参合地规定。对于可能涉及第三方责任的意外伤害及意外伤害后续治疗，暂不纳入即时结报范围，出院时患者全额支付医药费用，回参合地申请补偿。

3.建立异地就医转诊制度。服务区外参合群众在我区异地就医费用即时结报工作与分级诊疗制度推进相结合，定点联网医疗机构按照《国家卫生计生委办公厅关于印发新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范（试行）的通知》（国卫办基层函〔2016〕900号），做好通过国家或自治区级信息平台获取患者转诊或备案信息，接收患者住院，并在出院结算时为转诊患者提供即时结报服务。无转诊或备案信息的患者，不纳入就医结报范畴，按一般自费患者结算医药费用。

（三）规范异地就医结算机制。

1.落实管理服务职责。区外参合群众在我区异地就医费用即时结报工作的管理和服务工作由自治区卫生计生委总负责，各市卫生计生行政部门负责区外参合群众到辖区内联网医疗机构就医结报的管理和服务工作。

2.建立自治区异地就医结算中心。根据工作需要，自治区卫生计生委设置异地就医结算中心，通过政府购买服务的方式委托商业保险公司提供异地就医结算管理服务。具体包括结算资金对账管理、住院费用审核管理、代表联网医院与通常地区结算垫付资金，与联网医院进行资金结算等。

3.规范结报流程。对区外经规范转诊至我区定点联网医疗机构就医的患者，出院结算时仅支付自付金额，新农合基金支付部分由医疗机构垫付，医疗机构定期向自治区结算中心申请垫付资金回款，自治区结算中心审核回款申请材料，及时向患者参合地结算中心申请结算，并按月将结算金额拨付给医疗机构。

在自治区级结算中心未建立前，定点联网医疗机构按照协议向参合地省级结算中心申请结算垫付资金回款，参合地结算中心审核回款申请材料，并按月将核准金额拨付给医疗机构。

四、进度安排

2016年8月底前，加强自治区异地就医结算中心和信息平台建设，确定我区服务区外参合群众异地就医费用即时结报试点联网定点医疗机构上报国家卫生计生委，由国家新农合信息平台门户网站公布供各地选择。

2016年11月中旬前，自治区信息平台和试点联网定点医疗机构根据《国家新农合信息平台联通技术方案（试行）》，改造信息管理系统数据接口，实现与国家级信息平台互联互通。

2016年11月底前，建成自治区级结算中心；按照区外省级新农合管理机构的就医选择意向，组织试点联网定点医疗机构与区外省级新农合管理机构签订异地就医即时结报定点服务协议，明确双方责任和义务，明确转诊、审核、结报方式、资金拨付各个环节及补偿政策和结报周期等相关条款，共同遵照执行。

2016年12月中旬前，进一步完善自治区信息系统功能，组织对整个异地就医结算流程的各环节模拟测试，开始试运行，对区外到试点定点医疗机构住院的新农合患者进行全程跟踪，对转诊、审核、结报方式、资金拨付各环节进行优化，逐步完善异地就医的各项政策、制度。

2016年12月下旬，正式开展异地就医联网结报试点工作。

2017年，总结试点经验，完善政策措施，进一步推进。

五、工作要求

（一）加强组织领导。自治区卫生计生委成立由委分管领导任组长，基卫处、规划信息处、财务处、医政医管处，以及自治区卫生计生统计信息中心负责人任成员的工作领导小组，统筹负责区外参合群众在我区异地就医结报的组织领导和监督管理工作。各级卫生计生行政部门要将服务区外参合群众异地就医结报工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务，统筹谋划，协调推进，确保任务目标的全面实现。要切实履行属地化管理职责，加强对定点联网医疗机构医疗服务行为和服务质量的监管，控制不合理费用增长，积极协调督促辖区内定点联网医疗机构做好异地就医结报服务工作。

（二）明确医疗机构责任。各级医疗机构要高度重视服务区外参合群众异地就医结报工作，积极创造条件成为定点联网医疗机构。要及时改造医院信息管理系统，通过卫生计生专网与自治区级信息平台互联互通，从自治区级信息平台接收转诊信息，并按规定上传相关数据。要加强内部管理，完善相关工作机制，设置专门服务窗口，为区外转诊患者提供便利服务，切实做好患者身份识别、住院诊疗、出院结报等工作。

（三）加强信息安全监管。各级卫生计生行政部门、联网定点医疗机构要高度重视异地就医患者信息安全和隐私保护工作，严格按照国家信息安全等级保护制度和国家卫生计生委公布的《人口健康信息管理办法（试行）》要求，完善安全管理制度、操作规程和技术规范，切实加强信息安全管理和个人隐私保护工作。

（四）加强政策宣传引导。各地要利用多种形式大力宣传，让区外广大参合居民和定点联网医疗机构医务人员了解跨省就医结报工作的政策和做法，积极配合相关工作。要做好信息公开工作，及时公开电话号码等联系方式，方便参合患者查询、咨询、投诉监督。