为规范扩大城乡居民大病医疗保险资金管理，根据《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案》以及《青海省扩大城乡居民大病医疗保险合作协议》,结合我省实际，制定本办法。

　　扩大城乡居民大病医疗保险资金（以下简称“大病保险”）坚持“收支平衡、略有结余”的原则，从城镇居民医保和新农合统筹基金中按标准划转建立，实行省级统筹，分级管理。同时，在省一级建立省级大病风险调节基金，用于调节年度间大病医疗保险资金的平衡，弥补以后年度可能出现的政策性超支。

　　大病保险资金会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。会计年度自公历1月1日起至12月31日止，会计核算起讫日期采用公历日期。

大病保险资金在统筹基金中按上年末城乡居民基本医疗保险参保（合）人数年人均50元的标准筹集。

　　各州（地、市）医疗保险经办机构于每年1月20日前，将州（地、市）本级及所辖县级上年城乡居民基本医疗保险参保（合）人数核定后，按人均50元计算，将本地区大病保险资金全额上解省医保局指定账户，并附上年末“××地区参保（合）人数统计表（附表一）”。省医保局收到各州（地、市）上解资金后，用上年统计年报相关数据进行核定。

　　省医保局管理的大病保险资金和风险调节基金分别形成的利息纳入风险调节基金。

　　大病保险保障范围为参加了全省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并足额缴费的参保（合）居民。

　　全省参保（合）的城乡居民住院费用按现行医疗保险政策规定报销后，对个人负担的合规医疗费超过大病医疗保险起付标准5000元以上的，按80%比例由代办商业保险公司（以下简称商保公司）进行二次报销。

　　省医保局根据《青海省扩大城乡居民大病医疗保险合作协议》，每年年初将全省大病保险资金的85%转入商保公司指定账户。

　　省医保局依据每年12月20日前各州（地、市）提供的“××年参保（合）人数增减变化表（附表三）”，与商保公司清算当年追加或扣减大病保险资金。

　　省人力资源和社会保障厅根据保障水平和参保人满意度等指标制定全省统一的商保公司考核办法，由各州（地、市）人力资源社会保障局牵头组织考核。

　　商保公司年终考核由各州（地、市）人力资源和社会保障局于次年1月进行，考核结果于次年2月10日前报省医保局。

　　省医保局根据各州（地、市）上报的考核结果，制定大病保险剩余资金年度拨付方案。

　　商保公司年盈利额控制在大病医疗保险资金的4%以内，超出部分由商保公司于次年1月划转至省医保局指定账户。

　　省医保局依据审计部门或有资质的审计机构对商保公司控制年盈利额的审计结论确定大病风险调节基金额度。

　　省级城乡居民大病风险调节基金由省医保局接受商保公司转入结余超出年盈利额控制数部分及未按合同约定的违约金构成，由省医保局统一建立。

　　大病风险调节基金不足时，医保经办机构、商保公司各承担缺口的50%。医保经办机构承担的50%缺口，经测算并报省人力资源和社会保障厅等部门同意后，通过提高大病保险人均筹资标准筹集。

　　各级商保公司应于次月10日前向同级医保经办机构报送当月“青海省大病保险资金收支月报表（附表二）”，各州（地、市）汇总当月（季、年）统计报表同时报省医保局。

　　大病保险资金实行收支两条线管理，各州（地、市）上解资金，进入省医保局收入户，拨付商保公司时从支出户转出。各级医保经办机构上解省、州（地、市）医保局时，从支出户转出。

　　各级人力资源和社会保障部门要加强对商保公司承办的大病保险待遇结算及支付执行情况的监管，通过日常抽查、投诉受理等多种形式实行有效监督，切实保障参保（合）人员合法权益。

　　大病资金使用应接受审计、人力资源和社会保障、财政、卫生等部门的监督检查。