各区县人力资源和社会保障局、发展和改革委员会、财政局、卫生和计划生育局（卫生局）、民政局，中国人寿保险股份有限公司日照分公司各分支机构，各医疗保险定点单位，各参保单位：

　　为进一步做好全市职工和城乡居民大病保险工作，按照山东省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社发〔2014〕48号）要求及《日照市人民政府关于建立全市职工和城乡居民大病保险医疗救助制度的意见》（日政发〔2014〕10号）规定精神，结合我市实际情况，现将有关问题通知如下，请认真贯彻落实。

　　一、居民大病保险保障范围

　　大病保险的保障范围与基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊特殊疾病费用，经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予补偿。大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

　　二、居民大病保险合规医疗费用范围

　　自2015年1月1日起，我市居民基本医疗保险参保人员住院或门诊特殊疾病医疗费中，符合山东省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”）内基金排除的不予支付项目外的医疗费用，居民基本医疗保险支付后剩余的以下部分，纳入居民大病保险合规费用范围：

　　(一)“三个目录”规定医疗保险统筹范围内的个人负担部分

　　1、起付标准以下部分；

　　2、起付标准以上、最高支付限额以下个人负担部分；

　　3、最高支付限额以上部分；

　　4、经批准转异地就医或异地急诊医疗费中个人先自负部分的50%。

　　（二）“三个目录”规定基金部分支付项目医疗保险统筹范围外的个人先自负部分

　　1、药品目录内：乙类药品、限制使用药品费用；

　　2、诊疗项目目录内：基金部分支付的诊疗项目费用（含超出基本医疗保险统筹支付限价项目费用）；

　　3、医疗服务设施目录内：超出纳入基本医疗保险统筹范围标准的床位费, 每床日自负50元以内的部分。

　　（三）省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

　　（四）经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

　　其他需患者个人全额自费的项目部分，不纳入合规医疗费范围。

　　三、居民大病保险基金筹集和补偿标准

　　居民大病保险实行全省统筹，由我市向省统一招标的中国人寿保险公司日照分公司购买医疗保险服务。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。按照鲁人社发〔2014〕48号文件要求，市级医疗保险经办机构根据居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额，于每年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余的20%，经省人力资源社会保障厅会同省发展改革委、财政厅、卫生和计生委组织对商业保险机构经办大病保险情况评估审计后，视评估审计情况于年底前拨付。

　　2015年，居民大病保险按每人32元划拨资金。以后年度，根据省人力资源社会保障厅会同省财政厅测算确定的筹资标准执行。医疗保险经办机构拨付居民大病保险资金，按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）执行，并按《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。

　　2015年，居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。以后年度，按照省人力资源社会保障厅会同省财政厅确定的居民大病保险补偿政策执行。

　　四、职工大病保险合规医疗费用范围

　　自2015年7月1日起，我市职工基本医疗保险参保人员住院或门诊特殊疾病医疗费中，符合山东省基本医疗保险 “三个目录”内基金排除的不予支付项目外的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金和职工大额医疗救助金支付后剩余的个人自负部分，纳入日照市职工大病保险合规费用范围，具体纳入的自负项目范围，与居民大病保险合规医疗费用项目范围相同。

　　2015年7月1日之前发生的医疗费，职工大病保险合规医疗费用范围按《关于推进城乡居民基本医疗保险和大病保险工作的通知》（日人社办发〔2014〕29号）规定执行，不再调整。

　　五、职工大病保险基金筹集和补偿标准

　　职工大病保险基金筹集和补偿比例按照日政发〔2014〕10号文件规定执行。自2015年度起，一个医疗年度内，职工大病保险个人年度最高补偿限额由20万元提高到30万元。以后年度，由市人力资源社会保障局会同市财政局按照每年的筹资标准，合理确定职工大病保险补偿政策。

　　六、职工和居民大病保险经办服务

　　各级人力资源社会保障部门要加强对大病保险经办工作的协调指导和监督管理。要协同推进基本医疗保险、大病保险支付方式改革，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

　　各级医疗保险经办机构要以为参保人员提供便捷服务为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节与商业保险机构做好衔接和协作，会同商业保险机构对参保人提供“一站式”即时结算服务；要借助商业保险机构的人力资源，加强对定点医疗机构医保费用控制的管理，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容；要引导和鼓励参保人员实行分级医疗、按需救治，充分利用基层医疗资源，通过差别化的医保支付政策，引导和鼓励分级诊疗和双向转诊，康复期的患者应转回所在地基层定点医疗机构救治，降低医疗费用，控制大病保险基金支付风险。

　　商业保险机构经办大病保险获得的保费，要实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力；每季度要将全市职工和居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送市人力资源社会保障局。要定期将大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。要主动配合医疗保险经办机构和依托其信息系统，加强大病保险管理，做好医药费用审核、支付结算和业务咨询等工作；完善服务流程，提升服务效率，及时合理向医疗机构支付医疗费用，并充分利用商业保险机构网点分布广的优势，为参保人异地就医结算提供便利服务。

　　大病保险医疗费用和基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保人员在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合大病保险补偿范围的医疗费用，与基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保人员到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保人员办理大病保险报销需要的凭证材料，按照基本医疗保险的有关规定执行。

　　七、保障措施

　　（一）加强领导，抓好落实。全市各级各有关单位要充分认识开展大病保险工作的重要意义，加强组织领导，明确责任分工，精心组织实施。要及时总结工作经验,研究解决工作推进过程中出现的新矛盾和新问题，确保大病保险政策落实到位。

　　（二）统筹兼顾，做好衔接。各区县要建立由政府相关部门和商业保险机构参与的大病保险工作协调推进机制，加强沟通协作,形成工作合力。要细化配套措施,做好基本医疗保险、大病保险与社会医疗救助制度政策的衔接。

　　（三）强化监管，加强考核。要将大病保险资金收支纳入基金预决算管理，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全；要加强对大病保险运行情况的评估研究，开展工作的阶段性评估考核，科学制定评估方案与评估指标，全面掌握大病保险的运行情况与实施效果，促进大病保险的稳健运行。

　　（四）加强宣传，确保受益。各级要加强对大病保险工作的宣传,通过公益广告、政策上墙、发放明白纸、典型实例等形式，让群众全面了解大病保险的政策和补偿流程,做到家喻户晓、人人明白。同时要密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识，促进大病保险工作的持续健康发展。

   　　　　　 日照市人力资源和社会保障局     日照市发展和改革委员会

   　　　　　  日照市财政局              日照市卫生和计划生育委员会

     　　　　　　　　　　 日照市民政局            中国人寿保险股份有限公司日照分公司

                                         2015年7月2日

（此件主动公开）