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　　在省两会召开之际，与人民群众切身利益息息相关的医保问题再次引起社会各界的关注。我市的职工医保水平到底是个什么状况？参保人“住院难”的根源在哪？门规制度又存在哪些问题？带着一系列疑问，记者专程采访了相关部门负责人和医院有关专家。
　　总量矛盾
　　住院费用平均每人仅860元
　　据市社保局相关负责人介绍，目前我市医保基金总量不足与医疗需求增长的矛盾还比较突出。
　　2011医保年度，全市职工医疗保险参保人数达142万，基金总收入29亿元，其中10.1亿元划入个人账户(由个人支配)、门诊规定病种支出5.5亿元、风险保证金9800万元，用于支付住院费用的金额为12.22亿元，平摊到每个人身上仅有860元。
　　较低的筹资标准难以提供高水平的医疗保障，这也是个别医院反映总额不足而推诿病人的主要原因。同时，医保基金筹资增幅赶不上医疗费用的增长速度(2011年全市在岗职工平均工资增幅为14%，而社会医疗费平均增长速度达25%)，随着人口老龄化的加剧，收支矛盾将越来越突出。
　　市属医院不推诿
　　不允许无故推诿病人
　　市卫生局局长贾堂宏对记者说，解决“看病难看病贵”难题，要与时俱进，更要循序渐进。随着经济社会发展和人民群众对健康需求的飞速增长，医保体系略显单薄，医疗服务的供需双方应正确面对、互谅合作，共同克服这样一个初级阶段的困难。他表示，市属各级医疗机构将从服务群众健康的大局出发，严格控制医疗成本，全心全意为患者服好务，确保患者得到及时、准确的救治，不允许任何单位和个人无故推诿病人。
　　按需诊疗
　　不是所有病都得去大医院
　　市第四人民医院院长贾如意表示，其实并不是所有的病都得去大医院，参保人应当根据病情合理选择医疗机构。据第五人民医院院长米宽庆介绍，目前全国已有不少城市建立了双向转诊制度，三级医院不作为首诊医院，只负责疑难杂症，并通过建立“差别支付”机制，即不同级别医院执行不同的起付标准和报销比例，以此实现“小病进社区，按需进医院”。
　　过于集中
　　三级医院收治占比超六成
　　市社保局相关负责人说，我市是省会城市，优质医疗卫生资源相对集中，参保人就医非常便利，但同时也导致参保人到大医院(特别是省级医院)就诊相对集中的情况出现。据统计，近年来，全市三级(主要是省级)医院收治医保病人约占全市总人次的64%，费用支出占全市总支出的75%以上，出现了“大医院挤破头，小医院吃不饱”的现象，甚至有一些参保人宁可自费也要进省级医院就诊，这种“大医院扎堆”的现象加剧了“看病难”。
　　付费方式
　　50种危重病试行定额弹性结算
　　记者了解到，我市于2010年在13家三级甲等医院实行了“总额预付”的结算办法。市社保局相关负责人介绍，“这是目前各地普遍采用的结算方式，有利于控制费用，避免出现基金倒挂甚至无法运转。但缺点是容易造成推诿重症病人。同时增加了医院管理难度，医、保、患三方有一个长期磨合适应的过程。在这个过程中，医院承担了较大的压力和责任。”
　　办法实行后，我市也出现了个别医院推诿重症医保病人的现象。去年以来，市人社局针对这一问题采取了一系列措施。针对基金总量不足的问题，加大征缴力度，多方筹措资金；针对医院担心的超支问题，在年终结算时对超支部分进行调剂，对数额比较大的费用进行单独调剂，以此缓解医院压力；针对重症病人容易被推诿的问题，对恶性肿瘤等50种危重病大额医疗费用试行单病种定额弹性结算，医院接收一个单独结算一个，不受指标限制。据悉，自实行以来，这些大病没再发生推诿现象。
　　门规管理
　　有人连买的海参也想报销
　　据市社保局相关负责人介绍，按基本医保政策，参保人到门诊看病不报销，使用个人账户的钱。为减轻病人负担，各地将一部分门诊病也纳入了报销范围。目前，济南市门规病种已达35种，涉及疾病54个，备案人数达18.1万，病种数量之多、享受待遇人数所占比例之高在全国都数得上。2009年，门规费用支出一度占到统筹基金支出的48%，甚至影响了基金保大病、保住院作用的发挥，也是造成住院难的原因之一。“满足群众更高的需求是我们努力的方向，但有些诉求在现有政策和资金支撑能力下是不可能满足的。”该负责人拿出一份“12345”市民服务热线转办件给记者，上面记载着一位群众拨打热线要求报销自己购买的海参等保健品的诉求。还有一些人员采用伪造住院病历、冒名顶替查体等办法骗取门规资格，给门规管理带来很大难度。
　　针对这些问题，市人社局对门规鉴定实行事前、事中和事后全程控制。同时，查体医院由1家增加到3家，恶性肿瘤、尿毒症等4类重大疾病办理时限由原来的35个工作日缩短到平均8个工作日。
　　理性就医
　　“保”基本不是“包”全部
　　省千佛山医院一位长期从事医保的定岗医师对记者说：“当前社会各界对基本医疗保险的期望值太高，普遍认为只要参加了医疗保险，生病了就应该由医保全包下来。而医保部门给我们设定了限额，我们开药时就得能省就省，可这样往往会让患者不满。”他认为，基本医保顾名思义就是“保”基本，而不是“包”全部，特别是医疗保险按照大数法则实行互助共济，每个参保人都应树立费用意识，参与到整个医保基金的使用上来。