各县市区人民政府，市政府有关部门：

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）》和省政府办公厅《关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发【2013】6号）精神，经市政府同意，现就我市做好城乡居民大病保险试行工作通知如下：

一、提高认识，认真组织，切实惠及保障对象。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。各地要高度重视，提高认识，按照全市统一的城镇居民、新农合筹资标准，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展”的原则，以市人力资源和社会保障部门、卫生部门制定的实施方案（试行）为抓手，认真组织实施，切实惠及保障对象。

二、突出重点，细化措施，把各项工作落到实处。城乡居民大病保险报销政策从今年1月1日起执行。此项工作时间紧，任务重，社会关注度高。目前，大病保险实施的总体目标、范围模式、筹资机制、保障内容等都已制定完成。下一阶段的重点工作是进入具体的实施阶段，各地各有关部门要在市医改领导小组的领导下，根据实施方案，迅速抓好落实。（一）选择确定商业保险机构。市人力资源和社会保障部门、卫生部门分别在符合准入条件的商业保险机构中通过公开招投标选择确定一家商业保险机构承办城镇居民大病保险、选择确定两家商业保险机构承办新农合大病保险。招标应以确保待遇支付和保障服务质量为目标，坚持公平、公正、公开的原则。招标内容主要为服务质量和资金盈利率。在确保商业保险机构有能力履行待遇条件的基础上，重点对服务质量进行审核。服务质量主要包括服务网络、服务能力、人员素质、信誉度等。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。（二）做好经办服务。中标承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构经城镇居民医保、新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，建立大病保险结算信息系统，实现医保经办机构、医疗救助经办机构、商业保险机构、定点医疗机构必要的信息交换和数据共享，简化报销手续。发挥商业保险机构网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务，配合医保经办机构推进基本医疗保险支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，对定点医院进行驻点巡查，控制医疗费用。（三）商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责大病保险报销业务。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，但不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

三、加强监督管理和评估。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。（一）加强对商业保险机构的监管。人力资源和社会保障、卫生部门作为城镇居民医保、新农合主管部门和招标人，要建立对商业保险机构奖惩和风险防范机制，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门依据国家和省有关制度规定，加强对基金的监管。审计部门按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。（三）及时总结评估。各地各有关部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。要及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，总结评估结论作为改进工作的依据之一。

四、注重宣传，做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，加大政策宣传力度，接受社会监督。密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险工作开展营造良好的社会环境。

附件：1、十堰市城镇居民大病保险实施方案（试行）

2、十堰市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）

2013年4月25日

附件1

十堰市城镇居民大病保险实施方案（试行）

市人力资源和社会保障局

一、筹资标准

筹资标准根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》中关于筹资标准的相关规定，结合本市前三年医疗保险基金、参保患者医疗费用支出及合理增长因素等情况，按照确保参保患者大病保险补偿水平和商业保险机构保本微利的原则，合理确定。2013年度筹资标准为25元/人。今后筹资标准根据大病保险运行情况适当调整。

二、统筹层次

城镇居民大病保险在起步初期采取“统一政策、统一招标、统一核算、分级管理”的模式运行，全市金保工程建设到位后实行统一管理。

三、保障范围

参保患者住院和治疗门诊特殊慢性病，经基本医疗保险报销后、超过大病保险起付标准以上的个人自付医疗费用（不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线），由商业保险机构进行赔付。个人自付医疗费用原则上应符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

四、保障水平

一个保险年度内，参保患者符合大病报销范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算、上不封顶。学生结算年度为每年9月1日至次年8月31日，其他居民为每年1月1日至12月31日。跨年度住院的费用计算在出院年度内，跨年度结算的费用计算在结算年度内。

2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，年度内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付标准。

五、招投标管理

由市政府委托市人力资源和社会保障部门严格按照《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》文件规定的招投标条件、内容和要求，在符合准入条件的商业保险机构中通过招标确定一家商业保险机构承办城镇居民大病保险。招标应坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。招标内容主要为以确保大病保险按政策规定赔付为核心的服务质量。主要包括：确保即时支付大病保险补偿的保障措施，含覆盖所属所有县市的服务网络、信息系统、必备的人员队伍等支撑条件；大病保险赔付风险管控办法，含大病保险赔付风险资金及赔付风险补救措施等；经营商业保险的信誉度；提供大病保险便民利民服务的具体举措；与基本医疗保险衔接的保障措施等。

招标过程中，市人力资源和社会保障部门应向参加投标的商业保险机构提供参保人员数量、参保患者医疗费用分段数额等大病保险相关数据。

六、保险合同

市人力资源和社会保障部门按省统一规定和合同范本与中标的商业保险机构签订城镇居民大病保险总合同，明确双方的权利和义务，合同内容应包含合作期限、保费标准、补偿标准、结算方式、服务标准、奖惩办法、争议处理等具体内容。各县市按照政策规定和总合同要求，分别与中标的商业保险机构签订具体操作合同。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。

七、经办服务

市县人力资源社会保障部门按照合同规定的权利与义务，配合承办城镇居民大病保险的商业保险机构建立与基本医疗保险衔接的服务体系和信息系统，实现医疗保险经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。

大病保险赔付与基本医疗保险同步即时结算。参保患者按规定享受基本医疗保险、大病保险待遇，只支付应由个人自费或自付部分，涉及大病保险的其余医疗费用由具体经办的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。对按医疗保险政策规定异地就医的，在结算其基本医疗保险费用时，应一并结算大病保险费用。

商业保险机构可对涉及大病保险的医疗服务行为进行核查，对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与基本医疗保险经办机构衔接。协商不一致的，可向人力资源和社会保障部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合规定的，人力资源和社会保障部门应做相应纠正。

八、加强监管

人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构履行大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、社会监督、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按城镇居民大病保险合同规定履行赔付义务，提高服务质量，维护参保人员权益。

建立与大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。人力资源和社会保障部门应根据合同规定，按照预拨与决算相结合的原则，在预留20%左右的城镇居民大病保险年度保费作为年度服务质量考核保证金基础上，及时拨付大病保险保费。根据年度考核结果，支付服务质量考核保证金，考核合格的，全额支付；考核不合格的，应相应予以扣减。因严重违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合同，依法追究赔偿责任，并取消该商业保险机构下一年度在十堰市内承办城镇居民大病保险资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。

九、在城镇居民大病保险合同实施之前，城镇居民大病待遇继续按《关于调整全市城镇居民医疗保险有关政策的通知》（十政办发[2012]96号）第四条的规定支付，城镇居民大病保险合同实施之后，原大病补充保险政策停止执行，之前已经发生的大病医疗费用，由商业保险经办机构按本办法规定一次性与医疗保险经办机构结算。

附件2

十堰市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）

市 卫 生 局

一、总体目标和实施模式

2013年在全市范围内启动实施新型农村合作医疗大病保险（以下简称“新农合大病保险”）工作。新农合大病保险资金实行市级统筹，大病保险对参合患者在新农合基本医疗保险报销后的高额合规个人负担费用，实际支付比例不低于50%。

基于我市农村人口多、基金抗风险的压力大，为了节约高效地使用大病保险的公共资金、方便群众及时得到医药费用的补偿和报销、提高重特大疾病的互助共济水平，我市新农合大病保险工作将采取“管办合一、核报分离、专户运转、双印签管理”的工作模式。即新农合大病保险采取新农合经办机构与中标的商业保险机构合署办公；县市区经办机构负责初审，市级负责复核和资金拨付；大病保险资金在市级财政设置专户，实行专账专户运行；新农合大病保险的基金支出必须有新农合经办机构与商业保险机构双印签审核后，方可支出。

二、筹资机制

（一）筹资标准。2013年度我市新农合大病保险筹资标准为20元/人。后续年度，根据我市大病保险的实际情况适当调整。

（二）资金来源。从我市各县市新农合基金中按统筹标准及核定的参合人数划转新农合大病医疗保险资金。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金。

（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹，分级实施，提高抗风险能力。

三、保障内容

（一）保障对象。新农合大病保险对象为当年参合的农村居民（包括外出务工人员）。超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。

（二）保障范围。保障对象因患大病发生的高额医疗费用，新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用，具体内容按照省卫生厅规定执行。

（三）保障水平：新农合参合患者符合大病保险保险范围的个人负担医疗费用，按年度累计结算、分段报销、按次结算,上不封顶。跨年度住院的费用计算在出院年度内，跨年度结算的费用计算在结算年度内。

2013年全市新农合大病保险起付线标准统一为8000元，年内只扣除一次，不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分,农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。

2013年分段报销比例：8000元以上至3万元（含3万元）部分报销50%，3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%，5万元以上部分报销70%。

四、资金的管理

市财政局在市级财政社保专户中建立新农合大病保险资金专账。各县（市、区）财政按照本地参合人口数量和年度新农合大病保险人均筹资标准，核算当年度新农合大病保险资金额度，于每年的12月31日前将新农合大病保险资金统一汇划到市财政大病保险资金财政专帐。市财政局负责大病保险资金的筹集与管理。

新农合大病保险合同实施后，市财政局和市卫生局应按照筹集资金的40%预付承办保险公司大病保险补偿基金，根据与商业保险公司签订的保险合同规定进行考核后，据实结算。年度内分两次支付承办保险公司大病保险保费。

2013年全市新农合大病保险综合费率（包括盈利与经营管理成本）控制在大病保险筹资总额的5%以内。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定综合费率以下时，中标保险公司获得所有结余部分；结余超出合同约定综合费率以上时，中标保险公司获得合同约定综合费率部分，剩余结余部分全部结转作为下年度大病保险资金。

新农合大病保险资金年度运营，在支出全市重特大疾病参合患者的报销费用和扣除商业保险机构运行成本及适度盈利后，超过新农合大病保险合同规定的部分以及大病医疗保险资金的利息，用于调节大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。

五、承办方式

（一）承办主体。由市政府委托市卫生局严格按照湖北省人民政府办公厅《关于印发城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号）文件规定的招投标条件、内容和要求，在符合准入条件的商业保险机构中通过招投标选择确定两家商业保险机构承办新农合大病保险。招标应以确保待遇支付和保障服务质量为目标，坚持公平、公正、公开的原则。招标内容主要为服务质量和资金盈余率。在确保商业保险机构有能力履行待遇条件的基础上，重点对服务质量进行审核。服务质量主要包括服务网络、服务能力、人员素质、信誉度等。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率。

（二）合同管理。市卫生主管部门按照全省统一合同范本与中标的商业保险机构签订新农合大病保险总合同，明确双方的权利与义务。合同内容应明确合作期限、保费标准、待遇水平、结算方式、服务标准、奖惩办法、争议处理等内容。各县（市、区）按政策规定和总合同要求，分别与中标的商业保险机构签订具体操作合同。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经验风险、自付盈亏。

（三）办公形式。承保机构要向各县（市、区）合管办或定点医疗机构派驻业务人员，采用合署办公的形式开展新农合大病保险的管理与服务，为参保患者提供“一站式”服务，提高理赔服务的质量和效率。各新农合经办机构要为承保机构提供必要的新农合信息管理系统授权和开展工作提供便利。

（四）就医与补偿。大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。承办商业保险机构可依托新农合信息系统，建立大病保险网络信息系统及结算程序，实现新农合经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享，为参保患者提供与新农合同步的即时结算服务，参保患者只按照规定支付应由个人自费或自付部分，其余部分由具体经办的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。商业保险公司积极与新农合定点医疗机构沟通与协商，参合患者在即时结报定点医疗机构住院治疗的，自负费用超过大病保险起付线时，应告知病人或家属，出院结算实行新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结报，商业保险机构应依规及时、合理支付医疗机构垫付的大病保险报销费用。年内经多次住院且累计超过起付标准的，经商业保险机构核实后，在结算年度末给予一次性补偿。鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。

实行月报制，承办商业保险机构每月上报大病保险报表，经各县市区新农合经办机构初审并签字确认后上报市卫生局合管办复核确认。

非即时结算参合居民自行办理大病保险报销需要提供的材料包括：居民身份证或户口簿原件；合作医疗卡原件；出院小结及诊断证明；医药费用日清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，由承保公司一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。承保公司不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

六、监督管理

全市各级各类新型农村合作医疗定点医疗机构为新农合大病保险定点医疗机构。商业保险机构加强对定点医疗机构医疗服务的监管，一般按照医疗保险经办机构认可的医疗服务行为对定点医疗机构结算大病保险费用。对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可先行与定点医疗机构协商解决，难以协商一致的，提请卫生主管部门解决。