各县、市、区人民政府，荆州开发区，荆州大遗址保护区，市政府各部门：

    《荆州市城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

    2013年9月30日

    荆州市城乡居民大病保险工作

    实施方案（试行）

    为切实做好全市城乡居民大病保险工作，进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《省人民政府关于印发湖北省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的通知》（鄂政发〔2012〕73号）和《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发〔2012〕6号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

    一、指导思想和基本原则

    以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，把维护全市人民群众健康权益放在首位，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市城乡居民的大病保险制度，健全完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等医保体系，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

    二、总体目标

    2013年，在全市范围内启动实施城乡居民大病保险工作，覆盖全市所有城镇居民医保、新农合参保（合）人员，城镇居民医保、新农合大病保险实行市级统筹，大病保险对参保（合）人基本医疗保险报销后，超过大病保险起付线标准的高额合规个人负担费用的实际支付比例不低于50%。今后，随着经济社会发展和城镇居民医保、新农合筹资水平提高，进一步提高大病保险保障水平，确保城乡居民大病个人负担费用明显降低，努力解决因病致贫、因病返贫问题。

    三、筹资机制

    （一）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定年度城乡居民大病保险的具体筹资标准。2013年度筹资标准在参考省级指导标准的基础上，通过招投标确定。今后，根据大病保险工作实际情况适时调整筹资标准。

    （二）资金来源。根据确定的年度筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出大病保险资金，不增加参保（合）个人负担。城镇居民医保和新农合基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决，逐步建立完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

    （三）统筹层次。城镇居民医保、新农合大病保险工作实行市级统筹。全市统一政策、统一招标、统一管理规范，各县市区具体经办。

    四、保障内容

    （一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

    （二）保障范围。大病保险的保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。在城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障的基础上，当参保(合)人患大病发生高额医疗费用时，不受病种限制，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。具体按照省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会制定的政策执行。

    （三）保障水平。保障对象在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高，支付比例越高。2013年，具体分段报销比例为：个人自付费用在8000元-30000元（含30000元）的部分，报销50%；30000元-50000元（含50000元）的部分报销60%；50000元以上的部分，报销70%。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。今后，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

    （四）加强保障衔接。发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助的互补作用。在基本医保报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对贫困患者按规定给予救助。做好城镇居民医保、新农合、大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，探索建立城乡居民大病保险与医疗救助统一服务平台。

    五、承办方式

    （一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。根据确定的筹资标准、起付线、报销范围、补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，通过政府招投标，公开遴选3家商业保险机构承办大病保险。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

    （二）基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：

    1.具有保监部门批准的大病保险承办资质；

    2.总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；

    3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；

    4.在大病保险开展地区有完善的服务网络；

    5.配备有医学等专业背景的专职工作人员；

    6.具有较强的医疗保险专业能力；

    7.能够实现大病保险业务单独核算；

    8．最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。

    （三）招投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序，招标主要包括盈亏率、配备的承办和管理力量等方面。卫生、人社等部门应向参加招投标的商业保险机构提供与大病保险相关的数据。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。中标商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险，自负盈亏。若因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

    （四）资金管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。

    （五）经办服务。

    1.承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。

    2.承办城乡居民大病保险的商业保险机构，经城镇居民医保、新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，建立大病保险结算信息系统，实现医保经办机构、医疗救助经办机构、商业保险机构、定点医疗机构必要的信息交换和数据共享，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务，配合医保经办机构推进基本医疗保险支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，对定点医院进行驻点巡查，控制医疗费用。

    3.商业保险机构要加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和业务咨询等工作，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责大病保险报销业务。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，但不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

    六、工作要求

    （一）提高认识，加强组织领导。开展城乡居民大病保险工作，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进医药卫生体制改革的重要举措，涉及多个部门、多项制度衔接，政策性强，任务繁重。各地和有关部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，在医改领导小组的领导下，建立由发改（医改办）、卫生、财政、人社、民政、保监等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，保障大病保险工作的顺利实施。

    （二）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，加强协同配合，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源和社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，要建立对商业保险机构奖惩和风险防范机制，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要依据国家和省有关制度规定，加强对基金的监管。审计要部门按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。

    （三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生、人社部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

    （四）加强社会监督与舆论宣传工作。要大力开展大病保险工作的宣传，加强对相关政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，为大病保险工作开展营造良好的社会环境。建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。