卫计办〔2016〕35号

各乡镇合管办、各定点医疗机构：

现将《肥东县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2016版）》印发给你们，请遵照执行。

  肥东县卫生和计划生育委员会      肥东县财政局

                                                       2016年3月28日

                                                     肥东县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿实施方案

（2016版）

为进一步巩固完善我县城乡居民合作医疗大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔2015〕55号）和省卫计委省财政厅《关于印发安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）精神要求，结合我县2013年、2014年和2015年城乡居民合作医疗大病保险运行实际情况，制定本方案。

一、原则与目标

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，为进一步巩固完善我县城乡居民合作医疗（以下简称合作医疗）大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于50%，并通过紧密衔接合作医疗基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办合作医疗大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。

二、政府采购

（一）确定承办商业保险机构。我县综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，可以续签，也可通过竞争性谈判的方式，从中标6家商业保险机构中，择优选择1家商业保险机构承办我县城乡居民合作医疗大病保险，并与之签订承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。

中标商业保险机构名单：国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司。

（二）确定人均筹资标准。以县为单位，按照“以支定收”原则，原则上人均筹资额标准为30元（具体标准通过招标确定），也可根据大病保险运行及政策调整等实际情况，人均筹资标准可实行年度动态调整。合作医疗大病保险基金以县为单位筹集，从合作医疗基金累计结余中列支，结余不足或没有结余的从合作医疗统筹资金中予以安排。

（三）确定盈利率。遵循“保本微利”的原则，通过谈判等方式合理确定合作医疗大病保险盈利率。原则上，合作医疗大病保险盈利率控制在2-3%的范围之内。

三、基金管理

（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付合作医疗大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）基金账户。承办合作医疗大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。

（三）基金拨付。合作医疗大病保险合同约定额（人均筹资标准*参合人数），应由县财政局按季度从合作医疗基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。

（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

1、提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险机构首先按照统筹地区大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

2、结余返还。商业保险机构赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。

3、风险分担。商业保险机构赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由合作医疗基金与商业保险机构分担，具体分摊比例由统筹地区与承办商业保险机构在合同中约定。

四、补偿办法与标准

（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入合作医疗大病保险补偿范围。参合年度，参合居民享受大病保险待遇时间与享受合作医疗基本医疗保险待遇时间规定一致。

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—合作医疗已补偿费用—原合作医疗补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费住院患者，合作医疗已补偿费用=实际住院医药费用—患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入合作医疗大病保险不合规费用范围：

1、在非合作医疗定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5、单价超过0.5万元的合作医疗基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照0.5万元*数量计入合规费用。

6、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照1万元*数量计入合规费用。

7、单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照3万元*数量计入合规费用。

8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12、享受合作医疗定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

15、规定的其它不合规的医药费用。

（三）起付线。大病保险起付线为2万元，困难群体大病保险起付线为1万元，并依据合作医疗及大病保险运行情况进行动态调整。困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。

（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

表1：合作医疗大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

（五）封顶线。年度大病保险补偿封顶线原则上为20万元。

五、报销方式与材料

（一）报销次序。参合患者先办理合作医疗报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请合作医疗报销及合作医疗大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受合作医疗基本医疗保险待遇的，不得享受合作医疗大病保险报销待遇。

（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（三）报销流程。大病患者单次住院合规可补偿费用达到合作医疗大病保险起付标准的，原则上，承办商业保险机构应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报。暂无条件实行即时结报的，可在承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报手续，力争实行合作医疗补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

（四）报销材料。按照必要与简便原则，由县城乡居民合作医疗管理中心与承办商业保险机构协商后，具体从以下大病保险补偿材料中从简选择确定（能通过信息系统对接的材料，尽可能简化为电子文档）：

1、参合居民身份证原件和复印件；特殊情况下需户口簿原件和复印件；

2、合作医疗补偿结算单；

3、费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；

4、出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；

5、特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历；

6、医疗机构费用发票 ，或加盖原件收存单位公章的复印件；

7、承办商业保险机构规定的其它需提供的证明材料。

参合患者合作医疗大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿（原则上15个工作日内）；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

六、其他管理要求

（一）完善对商业保险公司的合同管理与考核管理，强化对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，推行合作医疗支付方式改革，严控医药费用过快上涨与不合理增长，支持承办商业保险机构针对大病患者开发和提供新的健康保险产品。

（二）承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供合作医疗基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

（三）本方案从2016年1月1日起开始执行，《肥东县城乡居民合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2015版）》（卫办〔2015〕36号）同时废止。

（四）本方案由县卫计委、县财政局共同负责解释。