补偿办法与标准

（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入合作医疗大病保险补偿范围。参合年度，参合居民享受大病保险待遇时间与享受合作医疗基本医疗保险待遇时间规定一致。

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用—不合规费用—合作医疗已补偿费用—原合作医疗补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费住院患者，合作医疗已补偿费用=实际住院医药费用—患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入合作医疗大病保险不合规费用范围：

1、在非合作医疗定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5、单价超过0.5万元的合作医疗基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照0.5万元*数量计入合规费用。

6、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照1万元*数量计入合规费用。

7、单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照3万元*数量计入合规费用。

8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9、参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

10、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12、享受合作医疗定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

13、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

14、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

15、规定的其它不合规的医药费用。

（三）起付线。大病保险起付线为2万元，困难群体大病保险起付线为1万元，并依据合作医疗及大病保险运行情况进行动态调整。困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定。持有规定的困难群体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病保险起付线倾斜标准。

（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。