各县（自治县、区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》已经市第一届人民政府第40次常务会议研究同意，现印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

毕节市人民政府办公室

2015年6月23日

毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平

促进精准扶贫工作方案（试行）

为贯彻落实《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案》、《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作实施细则》和《中共毕节市委关于决战贫困提速赶超同步小康的决定》（毕党发〔2015〕8号）精神，积极探索以城乡居民医疗保障政策为基础，整合大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等方面的政策，对农村重点困难对象实行特殊医疗保障和补助，着力提升医疗救助保障水平，有力促进精准扶贫，切实遏制和减少因病致贫、因病返贫现象的发生，特制定本工作方案。

一、总体要求

以与全省同步全面建成小康社会为目标，以深化改革创新工作思路为动力，以促进农村精准扶贫为重点，以整合相关部门资源为载体，提高特殊人群医疗保障和服务能力，力争使参加城乡居民医保（以下简称参保）的目标人群政策范围内实际补偿比例达到90％以上，切实推动农村贫困人口2020年如期脱贫。

二、基本原则

坚持改革创新，鼓励探索实践；坚持整合资源，促进精准扶贫；坚持便民利民，实行即时结报；坚持政策引导，推进分级诊疗。

三、救助保障对象范围及认定

（一）救助保障对象范围

1.精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者；

2.特困供养人员；

3.最低生活保障家庭成员；

4.享受抚恤补助的优抚对象；

5.计划生育独生子女户、二女绝育户（以下简称计生“两户”）家庭成员；

6.二十世纪六十年度初精减退职老职工；

7.艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

8.家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者；

9.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上参保老年人；

10.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；

11.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

（二）救助保障对象资格认定和管理

1.扶贫部门与民政部门共同负责认定的救助保障对象：精准扶贫建档立卡贫困人口和最低生活保障家庭成员中的大病患者。其中，对最低生活保障家庭成员的认定实行动态管理，当月确认（取消），次月执行。

2.民政部门负责认定的救助保障对象：

（1）特殊供养人员；

（2）二十世纪六十年代初精减退职老职工；

（3）家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者；

（4）享受抚恤补助的优抚对象；

（5）低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上老年人

（6）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；

（7）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

对（1）至（5）五类对象采取年初（2月底前）确认，年度内不得变更。

3.卫生计生部门负责认定的救助保障对象：

（1）计生“两户”家庭成员；

（2）艾滋病人和艾滋病机会性感染者。

民政、卫生计生、扶贫部门要按程序开展医疗救助保障对象认定工作，及时将认定信息反馈到城乡居民医保经办机构，并在城乡居民医保信息管理系统内完成医疗救助保障对象属性登录和上传。因医疗救助保障对象动态管理等特殊因素，对其医疗救助保障资格发生变更后，其县级管理部门应及时通报城乡居民医保经办机构变更医疗救助保障对象特殊待遇属性。

四、救助保障政策内容

按照“性质不变、渠道不变、整合使用、各记其功”的原则，统筹卫生计生、民政、扶贫等部门相关救助资金、彩票公益金，发动社会捐助，科学制定医疗救助保障标准，建立完善“一站式”即时结报机制，对农村贫困人口实行特殊医疗救助保障，切实提高保障水平，深入推进精准扶贫、精准脱贫。

（一）救助保障资金筹集

1.城乡居民医保。城乡居民医保基金由个人缴纳部分和各级财政补助共同筹集完成，参保人员个人缴费标准和中央、省、市、县级财政补助标准按国家和省的年度筹资政策执行。当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。

2.大病保险。利用城乡居民医保基金为参保人员购买大病保险，筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的5%，投保资金严格实行市级统筹。

3.民政医疗救助、计生医疗扶助和扶贫资金帮助。民政医疗救助所需资金由民政部门的医疗救助专项资金支付；计生医疗扶助所需经费由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付；对精准扶贫建档立卡贫困人口交纳参保金有困难的，可由扶贫资金予以解决。上述渠道安排后出现的资金缺口，根据《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作实施细则》有关规定，由省、市、县三级财政部门共同承担。

（二）城乡居民医保参保资助

1.对特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸的严重精神障碍患者参保，个人应缴费用由民政部门给予全额资助。

2.计生“两户”夫妇及其未满18周岁的子女参保，个人应缴费用由卫生计生部门给予全额资助。

3.对最低生活保障家庭成员个人应缴参保费用，按人均不低于30元标准资助，所需资金由民政部门给予资助。

4.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人个人应缴参保费用，按人均不低于10元标准资助，所需资金由民政部门给予资助。

（三）城乡居民医保救助保障。对特殊人群门诊补偿：对普通门诊统筹补偿报销封顶线不得低于400元/人/年。特殊病种大额门诊补偿、起付线及报销比例按《毕节市2015年城乡居民医保实施方案》执行。其中：

1.特困供养人员、农村计生“两户”家庭成员、80岁以上低保老人县（区）内定点医疗机构住院政策范围内100%报销救助。县（区）外定点医疗机构提高10个百分点报销补偿。

2.二十世纪六十年度初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、享受抚恤补助的优抚对象、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群，起付线以上政策范围内费用报销比例由各县（区）视现有基金结余情况、筹资情况、医疗费用上涨情况和在长远打算的基础上自行设定，一般较普通人群相比，提升比例应不低于3%。正在执行的标准高于本方案规定的，按原标准执行。

3.重大疾病补偿。儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病保障工作实际补偿比例应达到病种限定费用的80%。

4.城乡居民医保不予报销范围。

（1）非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

①因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；

②因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用:

③在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。

④不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

（2）药品类型

①零售药店外购药品；

②使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。

(3)诊疗项目。使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

①服务项目类:就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用;病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等；其他特需医疗服务项目。

②非必须检查及非疾病治疗项目类:新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等；各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

③医用材料类:眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；人工器官和体内置放材料超过城乡居民医保限价规定以上部分。具体按《贵州省卫生计生委办公室<关于规范贵州省新型农村合作医疗医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知>》（黔卫计办发〔2014〕87号）文件规定执行。

④治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。

⑤其他:尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（4）临床用血管理。非急救抢救使用血液制品及用血互助金。

（5）超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费，由医疗机构自行承担垫付费用。

（6）属贵州省新型农村合作医疗重大疾病病种的按照相关重大疾病文件执行，不受此不予报销范围约束

（四）大病医疗保险救助。参保目标人群在基本医疗保障报销后，个人负担合规费用超过大病赔付起付线的部分，按大病医疗保险规定的报销比例进行赔付。对上述特殊人群的大病医疗保险补偿，在原有标准基础上提高1个百分点。大病医疗保险不予报销范围按照城乡居民医保不予报销范围执行。

（五）计生医疗扶助。农村计生“两户”夫妇及其未满18周岁的子女，减免医疗费用个人负担部分的50％，由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付。

（六）民政医疗救助政策

1.精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者，特困供养人员，最低生活保障对象中80岁以上老年人，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等保障后，政策范围内医疗费用保障水平达到100%。

2.精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者（除基本医疗保险规定的重大疾病患者），最低生活保障对象，二十世纪六十年代初精减退职老职工，艾滋病人和艾滋病机会性感染者，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者，享受抚恤补助的优抚对象，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分在年救助封顶线内按不低于70%的比例由民政医疗救助金给予救助。

3.低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，剩下部分，经申请认定，在年救助金封顶线内按不低于50%的比例由民政医疗救助金给予救助。

4.精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者等11类救助保障对象，经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等救助保障后，力争使符合条件的目标人群政策范围内医疗费用保障平均水平达到90%以上。

五、提高医疗救助结算程序

各县（区）要统筹保障范围、统筹保障政策、统一经办服务、统一信息管理，建立卫生计生、财政、人力资源社会保障、民政、扶贫、定点医疗机构等单位协调统一的高效运行机制，尽快打通基本医保、大病保险和医疗救助的经办服务渠道，实现三重保障政策“一站式”即时结报，最大限度缩短报销补助时间，切实减轻群众垫付医疗费用的负担。具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象，按就高原则享受医疗救助保障政策，不得重复享受特殊政策报销。

（一）省内定点医疗机构（含省外直补的定点医疗机构）即时结报，具体流程为：

各县（区）优先接入城乡居民医保省级即时结报平台，医疗救助保障对象就诊时，只需向定点医疗机构提交医保证（卡）、身份证或户口本、县级相关职能部门出具的特殊属性证明（贵州省精准扶贫信息平台中打印的贫困人口证明、低保证、五保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单或相关县级部门出据的身份属性证明等），定点医疗机构对患者进行相应资格确认无误后（必要时与患者参保地经办机构核对），即可办理就医手续，得以准确兑现各项医疗救助保障政策。

医疗救助保障对象结算医疗费用时，定点医疗机构医保工作人员通过信息系统对基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销政策待遇及补偿资金等情况初审，打印补偿结算单据交患者或其家属签字确认，支付自己应承担的自付费用后，完成即时结报。

定点医疗机构对医疗救助保障对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制，由保险机构、民政部门安排专人进驻城乡居民医保结算窗口，按照相关规定一律现场减免补偿，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

（二）省外政府办的公立医疗机构住院医疗费用报销补偿流程：

医疗救助保障对象在省外医疗机构住院救治的，需自行全额垫付医药费用，治疗结束后，回原参保地城乡居民医保经办机构申请报销，报销时提供医保证（卡）、身份证或户口簿、县级相关职能部门出具的特殊属性证明（贵州省精准扶贫信息平台中打印的贫困人口证明、低保证、五保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单或相关县级部门出据的身份属性证明等）、住院发票、医疗费用清单、个人金融账户复印件、完整病历(包含疾病证明书、出院小结)等申报资料。

城乡居民医保经办机构根据申报材料、患者基本信息、疾病情况、人员属性，在15个工作日内(疑问病案情况除外)完成信息系统病案登记录入(含费用清单)、病案调查核实和基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障政策的初审和复核无误后，即将补偿费用直接支付到患者指定的金融账户，实现资金兑付“一卡通”。

对尚未认定的医疗救助保障对象已经发生医疗费用的，不实行即时结报。由医疗救助保障对象向有关部门提交申请材料，有关部门按规定程序及时认定，并在2个月内完成审核报销补偿程序。

（三）即时结报资金审核拨付流程

在城乡居民医保“一站式”服务窗口申请报补的，由县级城乡居民医保经办机构、保险机构、民政部门对相关资料进行审核，由民政、卫生计生部门按季度将资金预拨到城乡居民医保经办机构，根据审核结果，由城乡居民医保经办机构统一代付。县级城乡居民医保经办机构每季度初将上一季度医疗救助保障对象审批资料、费用结算手续等提交相关部门确认，并完成资金结算报账。

在定点医疗机构现场直补的，由定点医疗机构直接垫付。县级城乡居民经办机构和大病保险承办机构共同对定点医疗机构申报资料进行审核，根据审核结果，由县级城乡居民医保经办机构、保险机构、民政部门定期向定点医疗机构拨付补偿资金；各部门在自收到申报材料10个工作日以内，支付申报资金总额的70％，之后15个工作日内完成审核确认并支付剩余资金。

六、职责分工

提高农村特殊人群医疗救助保障水平工作由各县（区）政府（管委会）统筹调度，卫生计生、民政、财政、人力资源社会保障、残联、扶贫、中国人寿毕节分公司等单位按照职责分工，共同配合组织实施，制定出台细化方案，全面落实各项工作任务。

（一）卫生计生、民政、人力资源社会保障、扶贫部门要按照相关要求办理证件发放等手续，严格审核医疗救助保障对象资格，及时提供有关资料，方便快捷落实各项保障待遇。

（二）卫生计生、民政、财政、人力资源社会保障、扶贫、中国人寿毕节分公司等单位要加强资金监管，严控资金风险，定期分析资金使用情况，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。

（三）财政部门要会同卫生计生、民政、人力资源社会保障、扶贫等部门，及时将有关资金列入财政预算，统筹安排资金，确保各项经费落实到位。

（四）卫生计生部门要全面落实基本医疗保障服务，并与中国人寿毕节分公司、民政部门共同分别做好大病保险报销和医疗救助，督促医疗机构规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。

七、试行时间和步骤

我市作为省级指定的提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫的试点市，将整市同步推进，包括威宁县在内的各县（区）提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作分三个阶段实施。

（一）启动阶段（2015年6月23日—6月30日）。各县（区）按照省工作方案、实施细则和市级工作方案制定县级实施方案，报送市提高农村特殊人群医疗保障促进精准扶贫工作领导小组办公室备案，并安排部署工作任务，广泛开展宣传发动。

（二）实施阶段（2015年7月1日—2016年4月30日）。完成救助保障对象审核、认定、公示，实行台账管理，建立完善大病保险制度，建立运行即时结报体系，实施医疗救助保障政策并开展过程监督检查。

（三）总结阶段（2016年5月1日—2016年6月8日）。各县（区）完成工作自评，省试点工作领导小组办公室组织开展评估工作，向省试点工作领导小组提供评估报告，提出全面的意见和建议。

八、保障措施

（一）加强组织领导。各级各有关部门要站在与全国全省同步全面建成小康社会的高度，充分认识提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作对本地创新精准扶贫措施、提高农村群众的医疗保障水平的重要性。要及时成立以政府主要负责人任组长的工作领导小组，统筹协调推进工作开展。市级成立毕节市提高农村特殊人群医疗保障促进精准扶贫工作领导小组，具体人员组成为：

组     长：陈昌旭（市人民政府市长）

副组长：高   青（市人民政府副市长）

成     员：张   春（市人民政府副秘书长）

石承钧（市卫生计生委主任）

唐光星（市委宣传部常务副部长）

蒋   志（市卫生计生委副主任、市医改办主任）

胡   松（市扶贫办总经济师）

雷明礼（市发展改革委副主任）

段锡钧（市财政局总会计师）

梅品伦（市人力资源社会保障局副局长）

彭晓刚（市社会救助局局长）

李晓谷（市残联副理事长）

刘红梅（市农委总农艺师）

卫生祥（中国人寿毕节分公司副总经理）

领导小组下设办公室在市卫生计生委，蒋志同志兼任办公室主任，市合医办具体负责提高农村特殊人群医疗保障水平促进精准扶贫日常工作。

（二）明确部门职责。工作推进由各县（区）政府（管委会）具体负责，由卫生计生部门牵头组织实施，各级财政、人力资源社会保障、民政、残联、扶贫等部门要按照职责分工要求，制定细化方案，确保精准扶贫工作取得实效。

（三）保障人员经费。各县（区）政府（管委会）要强化工作的管理调度，明确具体工作人员和职责，加强资金保障。市、县两级财政要将实施医疗救助资金缺口纳入同级财政预算予以解决，并根据需要安排必须的工作经费。

（四）强化督促指导。市政府将提高农村特殊人群医疗救助保障水平工作纳入对各县（区）和市直有关部门目标考核内容，市督办督查局和实绩考核办要对各地工作实施情况开展定期不定期的督查。市卫生计生委、扶贫办、财政局等市直有关部门要结合职责要求，加强督查指导，确保政策落地，取得实实在在的效果。各县（区）要将提高农村特殊人群医疗救助保障水平工作纳入年度目标考核内容，定期开展检查指导，及时发现和解决问题，总结实践中探索的成功经验。

（五）注重社会监督。市、县领导小组办公室要畅通投诉受理渠道，向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等，对举报投诉内容要及时受理核查和处理。各县（区）和宣传部门要加强宣传引导，通过有关渠道全面解读政策，广泛宣传发动群众，切实提高群众知晓率。

九、其他

本实施方案自印发次日起施行，由市提高农村特殊人群医疗保障水平促进精准扶贫工作领导小组负责解释。