发布时间:2015年10月27日 来源:六盘水市人民政府门户网站 浏览次数:4849
新型农村合作医疗(简称新农合)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集基金。
1、筹资:每年10-12月辖区农民按规定金额缴纳次年个人新农合参合金。2015年个人参合金为70元/人,2016年个人参合金为90元/人。
2、2015年减免报销政策
全市统一补偿方案,实施“门诊报销补偿+住院报销补偿+商业保险赔付”的报销补偿模式。
(一)门诊报销补偿
1、普通疾病门诊报销补偿明细表(表1)
定点医疗机构 | 每日药品处方限价 | 报销补偿比例 | 年封顶线 |
村卫生计生室 | 40元 | 70% | 200元 |
乡镇卫生计生院(社区卫生计生服务中心) | 60元 | 70% | |
二级公立医疗机构 | 100元 | 50% |
2.慢性病门诊报销补偿
慢性病患者看病就医市内实行现场减免,不设起付线,报销补偿比例为:市内定点一级医疗机构85%,市内定点二级医疗机构70%,市内定点三级医疗机构60%,市外公立医疗机构50%;每人每年累计封顶线为2万元。慢性病患者由二级或三级公立医疗机构出具诊断证明,报区级新农合管理经办机构审批备案后施行。
附1:新农合慢性病门诊报销补偿病种目录
1.恶性肿瘤;2.高血压;3.冠心病;4.糖尿病;5.慢性肾功能衰竭;6.慢性病毒性肝炎;7.脑卒中(脑出血、脑栓塞、脑血栓)、脑瘫;8.系统性红斑狼疮;9.白血病(含再生障碍性贫血);10.股骨头坏死;11.肺心病;12.结核伴并发症;13.帕金森氏综合症;14.甲亢;15.支气管哮喘;16.精神分裂症;17.风湿性心脏病;18.癫痫;19.肝豆状核变性;20.失代偿期肝硬化;21.银屑病;22.血友病;23.功能障碍性腰椎和颈椎病;24.慢性溃疡性结肠炎;25.器官移植抗排斥治疗;26.胆结石;27.肾结石;28.肾病综合征;29.慢性肾炎;30.慢性阻塞性肺部疾病;31.特发性血小板减少性紫癜;32.风湿(类风湿)性关节炎;33.强直性脊柱炎;34.功能性膝关节病变;35.消化性溃疡;36.慢性萎缩性胃炎;37.格林巴利综合征;38.甲状腺功能减退;39.白癜风;40.痛风;41.心肌病;42.慢性荨麻疹;43.抑郁症及焦虑症;44.间质性肺炎。
(二)住院报销补偿
1.普通疾病住院报销补偿
参合患者普通疾病住院报销补偿:全年累计最高封顶线为20万元,每次住院均设起付线,低于起付线以下的医药费用由个人自付。参合患者在市外非公立医疗机构住院不予报销补偿。各级医疗机构住院报销补偿比例如下表:
普通疾病住院报销补偿明细表(表2)
医疗机构 | 转诊备案 | 起付线 | 报销补偿比例 | 封顶线 | |
市内定点医疗机构 | 一级医疗机构(含乡镇卫生计生院、社区卫生计生服务中心) | 无需转诊 | 100元 | 85% | 20万元 |
二级医疗机构 | 无需转诊 | 300元 | 70% | ||
三级医疗机构 | 经转诊 | 800元 | 60% | ||
未经转诊 | 1000元 | 40% | |||
市外公立医疗机构(省级定点医疗机构除外) | 经转诊 | 1000元 | 50% | ||
未经转诊 | 1200元 | 30% | |||
省级定点 | 二级及以下医疗机构 | 经转诊 | 1000元 | 医疗费用>1000元,且≤8000元的部分,报50% | |
医疗费用>8000元的部分,报60% | |||||
未经转诊 | 1500元 | 医疗费用>1500元的部分,报30% | |||
三级医疗机构 | 经转诊 | 1500元 | 医疗费用>1500元,且≤8000元的部分,报50% | ||
医疗费用>8000元的部分,报60% | |||||
未经转诊 | 2000元 | 医疗费用>2000元的部分,报30% | |||
孕产妇住院总费用限额明细表(表3)
定点医院级别 | 平产包干 | 剖腹产包干 |
一级医院(含乡镇卫生计生院和社区卫生计生服务中心) | 1000元 | 2200元 |
二级医院 | 1500元 | 3000元 |
三级医院 | 1800元 | 3600元 |
孕产妇住院分娩费用中新生儿非疾病所产生的费用不予报销补偿。
精神病患者住院报销补偿:普通精神病患者合规住院费用最高为2600元/月,报销补偿比例为80%,不设起付线,不足一月的按实际天数计算,长期住院的每一季度必须结算一次。精神病患者在市外(非省级定点)公立医疗机构住院的,按普通疾病住院报销补偿政策(表2)执行。
2.重大疾病报销补偿
儿童先心病等省级规定的24种重大疾病报销补偿比例按照省卫生计生委有关政策执行。省级规定的24种重大疾病和其他恶性肿瘤及并发症在市内定点医疗机构或市外公立医疗机构(非省级定点机构)就诊的,按普通疾病住院报销补偿政策(表2)执行。
附2:贵州省24种重大疾病目录
1.儿童白血病;2.儿童先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.重性精神病;6.终末期肾病;7.耐多药肺结核;8.艾滋病机会性感染;9.肺癌;10.食道癌;11.胃癌;12.结肠癌;13.直肠癌;14.慢性粒细胞性白血病;15.急性心肌梗塞;16.脑梗塞;17.血友病;18.I型糖尿病;19.甲状腺机能亢进;20.唇腭裂;21.地中海贫血;22.老年性白内障;23.儿童尿道下裂;24.苯丙酮尿症。
(三)商业保险赔付
参合患者经新农合住院报销补偿后,合规个人自付费用超过6000元的,超出的部分由委托经办的商业保险机构按60%的比例进行赔付,赔付最高限额10万元。
(四)市外公立医院(非定点医疗机构)就医
患者在市外公立医疗机构住院的,出院之日起2个月内时持以下资料到乡镇(社区)合医办或各定点医疗机构驻院代表处、中保新农合服务中心申请报销。
1、合医本及相关页复印件;
2、住院发票原件;
3、住院费用清单;
4、疾病诊断证明;
5、出院小结;
6、转诊转院证明;
7、患者本人的银行存折或银行卡复印件。
(五)新农合不予报销补偿范围
1、工伤、交通事故、医疗事故所产生的医疗费用;违法犯罪产生的外伤、自杀、自残(精神病除外)、打架斗殴、酗酒、吸毒产生的医疗费用。
2、性病、镶牙、美容、整容、矫形等费用。
3、前列腺特殊治疗,慢性妇科炎症(严重盆腔炎除外)住院治疗的费用。
4、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、镇痛泵等)、内镜逆行阑尾造影术、超声体外碎石等诊疗项目、深部热疗、射频治疗、红光治疗、利普刀治疗、运动疗法、关节松动疗法、贴敷疗法、暗示疗法、外阴病光照射治疗、物理治疗项目(牵引除外)与康复(残疾人康复项目除外)及其相关耗材、近视眼矫正、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等费用。
5、假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;各种减肥、增胖、增高等项目费用;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等费用。
6、自请医生、自购药品(包括指名索要药品),未经批准的特殊耗材及非目录内药物费用等;中医康复理疗中,借助仪器设备治疗的费用。
7、各种家庭病床费用、就诊车旅费、救护车费用、门诊煎药费、中药加工费、人工试管婴儿费用、病房取暖费和空调费、进口药品。
8、住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊护理费用。
9、参合患者入院前及住院期间到上级医院产生的门诊检查费用,不再纳入住院报销补偿。
10、单纯结扎、上环、取环、人为意愿的人流和引产、输卵管(输精管)吻合术。