贺州市城镇居民基本医疗保险参保人员：

你们好！

城镇居民大病保险，是党和政府为改善民生而推出的一项补充医疗保险制度，对城镇居民因患大病发生的高额费用给予进一步保障，提高城镇居民重大疾病医疗保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担。

根据国家、自治区开展城镇居民大病工作的文件精神，结合本地实际，2015年贺州市政府制定了《贺州市城乡居民大病保险工作实施方案》，启动了我市城镇居民大病保险工作。现将有关政策告知如下：

一、城镇居民大病保险对象是哪些人？怎么参加？

我市城镇居民大病保险对象是城镇居民医疗保险参保人员。只要您参加了当年度的城镇居民医疗保险，就自动成为城镇居民大病保险对象，不需要个人另外缴费参加。

二、城镇居民大病保险费是多少？钱由谁出？

参加城镇居民大病保险不需要个人缴费，但并不是说城镇居民大病保险是免费的。2015-2017年我市城镇居民大病保险确定每个保障对象缴费标准为28.5元。今后将根据我市经济发展水平、患大病发生医疗费用等因素进行调整。其资金来源从城镇居民医疗保险基金中统筹解决。

三、“大病”的定义是什么？城镇居民大病保障水平有多高?

并不仅限于癌症、肿瘤、肾功能不全等特定的重大疾病，参保人年内患病所发生的医疗费用个人自付金额达到一定标准的，都属于大病保险支付范围。

准确的定义是：参保人在门诊特殊慢性病医疗、参保学生儿童因意外伤害进行门诊治疗、住院医疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗保险统筹基金支付后，年内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线（7000元）的部分，由大病保险按赔付比例和超额累进制计算大病保险补偿，具体计算公式为：大病保险理赔金额=（年度累计医疗费用-年度累计城镇居民基本医疗统筹支付金额-大病保险不预支付项目总费用-城镇居民基本医保起付标准-大病保险起付线）×对应分段报销比例，最高补偿金额无上限。赔付具体比例：

起付线（0.7万元以上）赔付比例0-2万元（含2万元）50%2 - 4 万元（含4 万元）60%4 - 6万元（含 6万元）70%6 万元以上80%

举例说明：某居民2015年内累计报销基本医疗费用后个人自付的合规费用68000元，减除基本医疗保险统筹基金起付线300元，大病保险起付线7000元后的60700元，按照大病保险赔付标准，分为四段计算赔付额（1）20000×50%=10000元；（2）20000×60%=12000元；（3）20000×70% =14000元；（4）700×80%=560元；合计可赔付36560元。

四、我市城镇居民大病保险承办商业保险机构是哪家？为什么要由商业机构承办？

2015年7月31日，我市城镇居民大病保险通过自治区统一的公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司贺州分公司为承办机构。

中国人寿保险股份有限公司贺州分公司地点：贺州市八步区建设东路177号。

城镇居民大病由商业保险机构承办，原因有三个方面:一是确定商业保险机构承办城镇居民大病保险业务是国家层面的要求；二是由商业保险机构承办大病保险，能较好地发挥商业保险机构的专业优势，加大对医疗机构和医疗费用的制约力度，进一步放大基本医保的保障效应；三是商业保险机构承办大病保险是有准入条件的，是由政府采购以公开竞标方式来确定的。

五、什么时候能报销？

2015年度的大病保险待遇，从2015年11月开始审核赔付，至2016年4月30日完成。

六、城镇居民大病保险报销的流程是怎样的？方便吗？

方便。符合申请待遇条件的城镇居民本人或亲属直接向参保地的中国人寿保险公司各县、区的服务窗口提交申请材料。保险公司收到完整材料后，20个工作日内完成大病保险赔付。

完整的申请材料包括：

（一）①医疗费用发票原件；②门、急诊病历原件或住院疾病证明书原件；③住院的出院小结原件；④ 住院费用总清单原件；⑤学校证明(盖学校公章)；⑥ 转诊转院的需加转诊审批表。（如报销款存入学生家长银行卡/存折，还需提供家长银行卡/存折复印件及户口簿复印件。如报销款存入学生本人银行卡/存折，则需提供学生本人银行卡/存折、学生本人身份证复印件。）

（二）无责任人的意外伤害门诊报销需增加旁证材料。

（三）参保人在社保局结算基本医保待遇后向保险公司申请赔付的复印材料，须经社保局确认并加盖业务专用章。

（四）在社保局结算基本医保待遇的参保人，如申请材料遗失或不全，可以向社保局申请协助提供。

七、还有其他需要注意的事项吗？

进入赔付范围的参保人员，需要注意的是：

（一）2015年度大病保险的保险期为：2015年1月1日至2015年12月31日（在校学生为学年度，即2014年9月1日至2015年8月31日）。

（二）2015年度申请赔付的截止时间为2016年4月30日；

（三）保持预留社保局登记的联系电话畅通；

（四）保持预留社保局登记的金融账户正常使用；

如果您想更详细了解这项政策，欢迎拨打市、县（区、管理区）电话进行咨询，或者去就近的社保局和中国人寿保险公司贺州分公司各营业网点咨询。服务窗口电话：

贺州市本级5138661；八步区5281360；钟山县8972089；富川县7886540；昭平县6693730；平桂管理区8836922。

中国人寿保险公司贺州分公司0774-5120655。

感谢您对社会保险经办工作的支持和理解！祝大家身体健康！万事如意！

贺州市社会保险事业管理局

2016年2月15日