各县（区）卫生计生局、财政局，钦州港经济技术开发区社会工作局、财政分局：
    根据自治区《卫生计生委、财政厅关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）的通知》（桂卫基层发〔2016〕5号）文件要求，结合实际，我们制定了《钦州市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。各地在执行过程中遇到问题，请及时向市卫生计生委、财政局反馈。
市卫生计生委基层卫生科联系电话：0777-2861918，市财政局社会保障科联系电话：0777-2812204。

     钦州市卫生和计划生育委员会        钦州市财政局
                                              2016年5月4日

钦州市新型农村合作医疗基金补偿技术方案
（2016年修订）

为加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，促进新农合市级统筹健康发展，打造新农合升级版，进一步提高基金使用效能，确保基金安全运行，根据自治区《卫生计生委  财政厅关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）的通知》（桂卫基层发〔2016〕5号）要求，结合我市实际，制定本方案。
　　一、指导思想
　　坚持取之于民、用之于民的服务理念，以科学发展观为指导，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上，通过合理调整和完善补偿方案，科学确定保障范围和报销比例，使参合农村居民受益程度不断提高，确保新农合基金安全和制度运行平稳。
　　二、基本原则
　　（一）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀过多，合理用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。
　　（二）大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，提升重大疾病保障水平。
　　（三）基层优先，合理引导。充分利用新农合基金补偿标准差异性优势，向基层倾斜，科学引导参合患者到基层医疗卫生机构就诊，为合理诊疗，建立分级诊疗制度创造有利条件。
　　（四）预算管理，提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求，全面推进新农合支付方式改革，建立完善激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。
　　（五）市级统筹，统一实施。以市为单位制定统一的具体补偿方案，做到诊疗项目、药品目录、起付线、报销比例、封顶线、报销办法等“六个”统一，促进社会公平。
　　三、参合对象及待遇
　　（一）参合对象。本市辖区内居住的农村居民，以户为单位自愿参加新农合。因外出务工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和享受待遇。居住在钦州市范围内并与已有钦州市户籍的农村居民育有子女的外国籍人员及所育子女可在居住地参合，但须提供居住地社区居民委员会（村委会）的有效证明材料。参合后中途不得退费。参合对象应如实提供参合登记相关信息，如提供信息不实造成失误的，由参合对象承担相应责任。
　　（二）参合时间。原则上，个人缴费应在当年2月底前完成，逐步推行到当年12月份前完成次年的缴费，并做好信息录入核查工作，方便参合人员及时就诊和报销。
　　（三）参合待遇。参合人员保障期限按当年参合，当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿（婴儿）随母亲纳入新农合保障范围，实行“母婴捆绑”政策（封顶线按一个人标准进行补偿），享受新农合待遇，次年按规定足额缴交参合费。新生儿出生时如需接受治疗，在母亲名下另建病历按政策报销（不另计起付线）。参合人员享受参合待遇的同时，应履行新农合制度等有关规定的责任和义务。
　　四、基金筹集
　　（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2016年新农合人均筹资标准540元/人?年。其中：各级财政补助420元/人?年，农村居民个人缴费标准120元/人?年。新农合财政补助资金实行分级负担，对市属城区财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区补助年人均81元，市负担年人均17元 、城区负担年人均22元；对县财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区和市补助年人均95元，县负担年人均25元;其中市补助县部分（灵山县866万元，浦北县339万元）通过往来结算上缴自治区后，由自治区财政厅下达到县。
　　（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。
　　五、基金分配
　　当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，全部可分为风险基金、市级统筹调剂金、大病保险基金、门诊基金、住院基金共五个部分。其中：
　　（一）风险基金。按当年统筹基金收入总额的10%提取，若风险基金累计结余达到当年筹资基金收入总额的10%时，不再提取风险基金。风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，动用风险基金时，需报市财政局和市卫生计生委审核，经市人民政府批准后方可使用，并报自治区财政厅、卫生计生委备案。
　　（二）市级统筹调剂金：按当年统筹基金收入总额的5%提取，用于统筹调剂当年度各县（区）因基金正常超支造成的基金缺口，市级统筹调剂金累计已达到当年统筹基金收入总额的5%时不再继续提取，动用市级统筹调剂金，须报市财政局和市卫生计生委审核，经市新农合管理委员会批准后方可使用。
　　（三）大病保险基金：大病保险保费标准由招投标确定，用于为参合人员购买大病保险。原则上，购买大病保险资金应充分利用新农合历年结余基金，结余不足或没有结余的，在当年的筹资基金中统筹解决。2016年大病保险个人保费不超过25元/人（招标确定）。
　　（四）门诊基金：门诊统筹基金主要用于参合患者在基层定点医疗机构发生的普通门诊费用补偿，还可用于支付参合患者在各级定点医疗机构住院发生的除住院起付线以外个人自付部分的医疗费用。门诊基金以户为单位家庭成员共享，用完即止，当年用不完的可转入家庭账户、结转下一年度继续使用。2016年参合个人门诊基金标准为80元/人.年。
   （五）住院基金：用于参合人员因病在定点医疗机构住院的合规医疗费用补偿。每年住院统筹基金是在减除当年度的风险基金、市级统筹调剂金、大病保险基金、门诊基金等份额后所剩余的基金。
　　六、补偿范围
　　（一）补偿对象。参合农村居民因病住院或门诊就诊、住院分娩等医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。
　　（二）补偿药物。药物补偿执行自治区新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品，包括暂时新增的伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）。
乡镇卫生院、村卫生室和政府（含公立医院）办城市社区卫生服务机构的报销药物目录，按《 广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）执行。
　　（三）补偿项目和材料。诊疗项目和医用材料补偿，执行《钦州市新型农村合作医疗定点医疗机构规范化药品、诊疗项目、卫生材料、疾病字典目录（2014年版）》（钦卫基卫〔2014〕2号）文件规定。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿，但实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种、自治区另有规定的除外。
　　（四）特殊疾病
　　1．农村重大疾病。儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（急性期）、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业、用人单位责任，不能享受工伤保险的参合患者）等疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。原则上，重大疾病补偿比例应达合规费用的70%，但定额、限额补偿的除外。农村重大疾病年度最高封顶线为15万元。
重大疾病合并其他疾病的，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合参合患者主诉，病历的治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予报销。
　　2．门诊特殊病种。高血压病等特殊病种（详见特殊病种慢性病门诊补偿）的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。统一按照单次门诊费用的70%比例补偿，年度累计封顶。门诊特殊病种由二级及以上定点医疗机构确诊，确诊后由县、区新农合经办机构发放《钦州市新农合门诊特殊慢性病专用病历》，患者凭病历就诊报销。
　　3．康复项目。以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。
　　4．狂犬病。狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围。对于无第三方责任造成的犬伤（动物）暴露，新农合按每例300元给予定额补助，不足部分也可从个人家庭账户基金中支付；有第三方责任的，不再给予定额补助。是否有第三者责任，经患者所在村（居）委会公示7天后无异议的，由村（居）委会出具证明。
　　（五）政府财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”“艾滋病防治”“结核病防治”“血吸虫病防治”“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
　　（六）门诊统筹补偿范围。原则上仅限于县（区）级、乡镇（社区）、村三级定点医疗机构的普通门诊，市级及市外医疗机构暂不纳入门诊统筹定点。
（七）收费政策。定点医疗机构医疗服务项目的收费标准严格按照《广西壮族自治区医疗服务价格》执行，其余医疗服务价格只能下浮不得上浮。单次检查治疗项目费用超过150元以上的，医疗机构须履行告知义务，并征得患者或家属签字同意。新农合经办机构对定点医疗机构的特殊检查实行年度阳性率控制，指标不低于70％，否则，将在年终定点医疗机构考核中给予扣分等处理。
　　（八）积极推进支付方式改革和按病种分级诊疗补偿模式。实施以“总额预付”为主，按“单病种付费”、“按床日付费”等相结合的复合式支付方式改革，控制医疗费用过快增长。做好新农合补偿制度与分级诊疗制度两者之间的有效衔接，发挥医保政策的支持和引领作用，推进分级诊疗制度的顺利实施。结合实际，全市筛选不少于100种常见病种实行单病种付费管理，病种范围覆盖所有科目。
　　（九）凡属下列情形之一的，不予补偿：
　　1．报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的；
　　2．酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用；
　　3．近（弱）视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；
　　4．各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、多指（趾）等矫正等费用；
　　5．义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；
　　6．在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；
　　7．各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；
　　8．擅自到非新农合定点医疗机构就医的；
　　9．有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
　　10．预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用；
　　11．未经卫生计生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；
　　12．涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产（有医学需要的除外），以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用。
　　七、补偿标准
　　（一）住院补偿
　　1．住院计算公式：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。
　　2．住院起付线及住院补偿比例，执行如下规定
　　（1）乡镇卫生院起付线为180元，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按85％报销。
　　（2）定点县（区）级和市二级医疗机构，包括市中西医结合医院、市精神病医院、社会资本举办医院等的起付线为400元，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按70%报销。
　　（3）定点市三级医疗机构的起付线为600元，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按55％报销。
　　（4）定点自治区级医疗机构的起付线为800元，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按50%报销。
　　（5）自治区外定点医疗机构的付线为800元，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按45%报销。
　　（6）纳入单病种限额付费管理的病种，统一执行单病种限额付费管理方案的有关规定。
每次住院均需扣除起付线；肿瘤病人年内因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付线；因病情需要转院治疗的，只需扣除最高级别医疗机构的起付线。
　　3．中医药、民族医药的医药费补偿。参合农村居民在新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10个百分点，且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%（与基本药物目录药品不叠加计算）。
　　4．补偿封顶线。是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度。普通住院年度最高封顶线限额分为12万元。
　　5．住院分娩。住院分娩纳入新农合住院统筹基金补偿范围。住院正常分娩的，其费用在财政专项补助支出后，新农合按每例500元给予定额补助。异常分娩按住院补偿有关规定予以报销。
　　（二）普通门诊补偿
　　1．普通门诊补偿仅限在县（区）级、乡镇（街道）、村三级定点医疗机构普通门诊中使用，也可用于支付患者在定点医疗机构住院发生的、除住院起付线以外个人自付部分的合规医疗费用。
　　2．门诊基金以户为单位家庭成员共同使用，补偿达到家庭限额后费用自付，用完即止。当年用不完的可转入家庭账户结转下一年度继续使用。
　　3．门诊补偿不设起付线，单次可补偿费用（除一般诊疗费外）实行实报实销。
　　4． 纳入县级公立医院综合改革的，调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围，按有关政策执行。
　　5．门诊统筹对定点医疗机构采取总额预付的支付方式。各县（区）应以县级、乡镇（社区）、村级定点医疗机构为单位分别测算和核定，以县级、乡镇（社区）为单位统一管理，实行包干使用，超支不补。村级定点医疗机构，由乡镇卫生院制定具体管理办法，并根据测算结果分配，实行绩效考核。
　　（三）门诊特殊病种补偿
　　1．纳入新农合门诊特殊慢性病医疗待遇的疾病（四大类29种）
　　I类（5种）：各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重症地中海贫血、慢性肾功能不全；
　　Ⅱ类（5种）：重性精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力；
　　Ⅲ类（11种）：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮；
　　Ⅳ类（8种）：强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病、肺结核病、艾滋病。
　　2．补偿比例与额度
　　门诊特殊慢性病补偿不设起付线，单次可补偿费用的报销比例为70%。其中：I类每人年度累计补偿封顶线为4000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为2000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1500元。超过年度限额的新农合不予报销；合并多种慢性病，以其中一病种最高额度为补偿封顶线，不累加。
　　3．门诊特殊慢性病实行定点治疗。患者申报时可就近选择县（区）级、乡镇（街道）级各一家定点医疗机构作为定点治疗。需申请县（区）外定点治疗的，必须由县（区）级定点医疗机构出具证明，且取消县（区）级定点。定点医疗机构一年一定，中途不予变更门诊特殊慢性病定点医疗机构的申请及报销。
　　（四）意外伤补偿。对参合农村居民在生产和生活中发生的无第三方责任人的意外伤害，纳入新农合报销范围。具体实施按照《钦州市新型农村合作医疗意外伤害补偿技术方案》（钦卫计委基层〔2015〕16号）执行。
　　（五）特殊病种补偿。结合中国慈善总会、中国癌症基金会援助项目的优惠政策，对治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤患者的伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品实行特殊补偿。
　　1．适用症。伊马替尼胶囊（片）（商品名：格尼可、昕维）用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期。伊马替尼片（商品名：格列卫）：用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期；胃肠道间质瘤。尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。达沙替尼片（商品名：依尼舒、施达赛）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。舒尼替尼胶囊（商品名：索坦）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的胃肠道间质瘤患者。
　　2．补偿比例。参合患者使用格列卫、达希纳、施达赛、索坦治疗的，在每一个参合年度内，由参合患者和住院统筹基金按以下标准共同负担符合临床规范用药3个月的药品费用，统筹基金支付50%，余下药品费用由参合患者按相关程序向中华慈善总会或中国癌症基金会申请援助。参合患者使用格尼可、昕维、依尼舒治疗的，统筹基金支付60%。
　　3．支付要求。在自治区范围内使用伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品的参合患者，门诊治疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
　　（六）异地就医补偿。因急诊在广西区内跨市住院的，报销标准按照本市同级定点医疗机构标准执行；跨广西区外住院的，按自治区外定点医疗机构标准执行；因故在外地住院的，必须在当地新农合定点医疗机构就诊，具备即时结报条件的，患者出院结账后按规定支付自负部分的费用；不具备即时结报条件的，患者出院结账后持住院发票等报销材料返回县、区新农合经办机构办理报销手续。
　　（七）贫困人口补偿。精准扶贫核准的建档立卡的农村贫困人口住院报销比例在现行规定的基础上再提高5个百分点，但总报销金额不得超过住院总费用
　　（八）大额医疗项目的补偿。参合住院患者在定点医疗机构使用符合规定的单项费用500元以上的大额医疗项目（含药品、医疗服务项目、一次性医用材料和体内置入材料）时进行分段报销， 500≤单项费用﹤5000元的，统筹基金支付40%；单项费用≥5000元的，统筹基金支付30%。
　　（九）普通床位费支付规定。普通床位费住院统筹基金最高支付限额标准为30元/床.日。床位费低于标准的按《钦州市医疗服务价格》执行，高于标准的超出部分由个人支付。
　　（十）大病保险补偿。参合人员年内住院及特殊慢性病门诊发生的医疗费用经新农合补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用，可获得大病保险再次补偿。具体按市政府大病保险方案规定执行
　　八、补偿要求
　　（一）参合农村居民应到新农合定点医疗机构就诊，并提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证（卡）、户口本、身份证明等材料办理报销手续。实行网络直报的地区，参合农村居民以合作医疗证（卡）、户口本、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。
　　1．参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，同时取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
　　2．参合农村居民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者和被借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。
　　3．对套取、骗取新农合补偿基金的行为，按有关规定严肃查处，涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。
　（二）按照《广西新农合转诊制度（试行）》等有关规定，执行如下逐级转诊或登记备案制度：
　　1．参合人员可自主选择居住地或发病时所在地附近的乡镇（社区）和县（区）级定点医疗机构就医，原则上应先到乡镇卫生院或社区卫生服务机构首诊，病情需要转诊的，再按照二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级向上一级转诊。
　　2．有以下特殊情况之一的，不须执行转诊手续，但应当在入院后的3个工作日内及时告知参合地新农合经办机构，并补办相关备案手续。
　　（1）突发公共卫生事件、事故灾难、自然灾害、社会安全事件造成的急危重症患者或120急救接诊的，可直接转诊治疗或就近治疗，但病情好转后应须转回下一级医疗机构康复治疗。
　　（2）65岁以上老人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病患者、重大传染病患者、急性重症感染性疾病、纳入农村重大疾病医疗保障病种的患者，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。但病情好转后应转回下一级医疗机构进行康复治疗。
　　（3）同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗等），持参合地县、区级定点医疗机构初次开具的转诊证明（复印件），可直接选择原就医的定点医疗机构。
　　（4）自治区、市卫生计生委规定的其他情形。
　　3．对未经办理转诊或登记备案手续，擅自到三级医疗机构及钦州市外的定点医疗机构住院治疗的，按定点医疗机构就医的报销比例降低20个百分点；在非定点医疗机构就医产生的费用由个人承担；新农合大病保险相应扣减报销比例。
　　（三）参合农村居民在全区范围内在同等级别的新农合定点医疗机构住院的，按相应同等级别的补偿标准报销补偿，但须严格执行有关转诊、登记备案手续。
　　（四）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，特别是使用贵重材料或开展大检查项目时，须事先告知患者，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
　　（五）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。
　　（六）门诊定点医疗机构要积极正确宣传新农合政策，合理补偿门诊医疗费用，不得无故留存参合农村居民的合作医疗证（卡）及相关资料，不得出售或提供小食品、日用品等与诊疗行为无关的物品和服务，不得诱导参合居民进行医疗消费。否则，由此所造成的新农合基金流失，由新农合经办机构予以追缴，并按《中华人民共和国社会保险法》的有关规定给予罚款、暂停或撤消定点医疗机构资格等处理。
　　九、监督管理
　　（一）各县（区）卫生计生行政部门要加强定点医疗机构监管，按照《广西新农合定点医疗机构管理办法（修订）》，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，推进按病种付费、按床日付费、总额预付等付费方式改革，促进定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，促进病人合理分流。提高新农合基金使用效率，切实降低参合患者的医疗费用负担。
　　（二）各县（区）卫生计生行政部门和市、县（区）新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理，加强门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的管理，建立门诊病案、病历等专家评审制度，监控月度诊次变化情况，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中取药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。
　　（三）各级新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判和购买服务付费机制，通过谈判签订医疗服务协议，确定服务医院、服务范围、服务质量要求、支付方式、支付标准、医疗机构周转金、质量保证金等双方的权责义务内容。实行协议化管理，建立“协议质量保证金”制度，每年预留定点医疗机构最后一个月的补偿基金作为“协议质量保证金”，年终考核后一次性结算。其中，新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、费用控制、转诊制度的执行、违约违规处理办法等应纳入协议条款中。
　　（四）各定点医疗机构要加强医务人员职业道德教育和业务技术培训，严格执行诊疗规范，合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费、合理结算，定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查自纠，健全和完善内部监督制度，并准确把握入院指征，严格控制住院率和医药费用不合理增长。规范和完善专家评审制度，按市级专家负责评审市及县（区）级定点医疗机构、县（区）级专家负责评审乡镇及村级定点医疗机构的办法，查处定点医疗机构违规诊疗行为，按比例扣减不合规补偿费用，确保新农合基金安全。
　　（五）各级有关部门要采取多种形式，加大对新农合门诊统筹、大病保障、转诊制度、大病保险等政策的宣传力度，让广大参合农村居民理解和支持新农合政策，正确履行权力和义务。要组织各级定点医疗机构医务人员学习政策，提高新农合政策知晓度和执行力，不得向参合农村居民传递“门诊统筹资金过期无效”谣言，误导参合农村居民年底突击取药，以及宣传免费住院治疗等信息，一旦发现，坚决查处。
　　（六）各县（区）财政部门应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按月均医药费用预付两个月的补偿资金（包括县、区应上调至市新农合经办机构的周转金），由经办机构对实现垫付制的定点医疗机构进行预付或对未实现即时结算的参合人员进行结算报销。新农合经办机构应及时申请、审核、拨付补偿款，确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。
　　（七）各县（区）要加强基金监管，建立基金运行分析和风险预警制度，既要避免基金结余过多，又要防止收不抵支。要进一步健全完善基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗取新农合基金事件发生。要建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，涉嫌违法犯罪的移送司法机关处理。
　　十、其他
　　本方案自下发之日起执行。以往补偿政策与本文不一致的，以本文规定为准。