为进一步加强全市严重精神障碍患者管理治疗工作，有效预防精神障碍患者肇事肇祸案事件发生，提高全市人民精神卫生健康水平。按照上级有关文件精神，特制定本实施方案。

一、项目目标

1.建立以政府部门为主导的精神卫生工作领导与部门协调机制。

2.建立较为完善的综合预防和控制严重精神障碍患者危险行为的有效机制。

3.完善严重精神障碍管理治疗工作网络。本年度项目结束，以县（市、区）为单位网络覆盖率达100%。

4.提高严重精神障碍患者治疗率和降低其危险行为发生率。逐步实现“应管尽管，应收尽收，应治尽治”的目标。本年度项目结束，全市检出率达4.5‰，所有登记在册的确诊患者管理率达80%，规范管理率达50%。

二、项目实施范围

项目覆盖全市9个县（市、区）。

三、项目执行时间

2016年01月至2016年12月。

四、组织管理

（一）建立健全精神卫生工作领导与部门协调机制

1. 在当地政府的领导下，由卫生计生行政部门牵头，建立并加强本辖区多部门参与的精神卫生工作领导小组，下设领导小组办公室，办公室设在疾病预防控制中心，负责严重精神障碍管理治疗项目执行和日常管理工作，包括定期召集会议；讨论确定年度工作重点并协调落实；成立本级项目技术专家组，制定本级应急医疗处置方案；每年组织评估已获药物治疗补助患者的病情（包括危险行为）和家庭经济情况，必要时调整补助对象；对疑难病例组织进行会诊和处理指导；定期编制信息简报；指导、督促、检查、人员培训、宣传等精神卫生工作。相关部门职责遵照《中华人民共和国精神卫生法》、《全国精神卫生防治体系发展指导纲要（2008-2015年）》、《精神卫生工作部际联席会议制度》、《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》（以下简称“工作规范”）执行。

同时，各县（市、区）项目经办单位在市严重精神障碍工作治疗办公室的指导下，要按照“工作规范”、“严重精神障碍发病报告管理办法”等相关规定，制定本辖区病例筛查、确诊及药物维持治疗工作方案；建立技术支持单位与基层医疗卫生机构的双向转诊制度，实行对乡镇卫生院及社区卫生服务中心的承包指导责任制，实现精神专科医师与乡镇（社区）医生技术支持。

2.由县（市、区）卫生计生行政部门牵头，在综治部门的协调推动下，各乡镇政府/街道办事处建立严重精神障碍患者社区关爱帮扶小组。成员包括基层医务人员、派出所民警、民政干事、综治干部、助残员、志愿者及居/村委会干部等。协助开展患者管理，定期交流、沟通患者康复情况；帮助监护人履行监护责任，切实落实好居家患者服务与管理任务；参与开展社区心理健康指导、精神卫生知识宣传教育活动，创建有益于居民身心健康的社区环境；协助开展严重精神障碍患者的线索调查、登记、报告、患者家庭成员护理指导及应急医疗处置工作。

（二）精神卫生服务体系能力建设

1.各县（市、区）卫生计生行政部门组织评估辖区内精神卫生服务资源，研究制定符合本辖区精神卫生服务体系建设可行性方案（方案制定可参考《全国精神卫生防治体系发展指导纲要（2008-2015年）》）。

2. 各县（市、区）卫生计生行政部门要完善严重精神障碍管理治疗工作网络。严重精神障碍管理治疗工作网络指以严重精神障碍患者为中心，卫生计生行政部门、精神专科医院、综合医院精神科、疾控中心（精防中心）、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室共同参与，以有效运行机制的服务网络，以社区卫生服务中心/乡镇卫生院为单位网络覆盖率达100%。

3.为进一步建立完善精神卫生医疗服务体系，合理设置综合医院精神科门诊或心理治疗门诊，增强精神卫生医疗服务能力，满足人民群众精神卫生服务需求。按照《国家卫生计生委关于做好综合医院精神科门诊设置有关工作的通知》（卫办医政发[2013] 36号）的要求，县级以上综合医院统筹开设精神科门诊或心理治疗门诊。

4.各县（市、区）卫生计生行政部门要加强严重精神障碍患者信息互通机制。“信息系统”要全部覆盖辖区内的疾控中心（精防中心）、基层医疗卫生机构以及精神专科医院、综合医院精神科以及民政、公安、残联等机构。严重精神障碍患者管理、治疗、救助信息达到各部门、各单位互通共享。

5.各县（市、区）卫生计生行政部门要对辖区内乡镇/社区进行划片，建立“分片包干”的严重精神障碍管理治疗责任制，统筹安排精防机构、基层医疗卫生机构、综合医院精神科工作人员组成工作团队，开展对口指导与帮扶，承担相应片区的疑似患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训、技术督导与质控等公共卫生任务。

五、项目工作内容

1.病例筛查与确诊

建立严格的排查机制，充分发挥社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构的公共卫生职能，通过入户走访、查阅资料、医院反馈等方式，掌握辖区内严重精神障碍患者基本情况，做到底数清、情况明。对排查中发现的疑似严重精神障碍患者，要建议其自愿或由近亲属、所在单位送诊到符合《中华人民共和国精神卫生法》规定的医疗机构确诊；对有肇事肇祸行为或危险且患者本人及监护人拒绝就诊或送诊的，由公安部门协助送诊。对排查中发现的严重精神障碍患者，要及时诊断评估，确定风险等级，逐个建立档案，及时将患者信息录入《国家严重精神障碍信息管理系统》。

2.居家患者药物维持治疗

组织协调基本医保、大病保险、民政救助、助残项目以及本项目资金，为在管贫困患者中既往有危险行为或倾向的患者提供居家药物治疗补贴。

3.随访管理及指导

按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范》（以下称“服务规范”）要求，对同意参加基层管理的患者要确定专人定期进行随访管理。每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药物基础上按规定剂量范围进行危机干预，按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至精神专科医院；对伴有躯体症状恶化或严重药物不良反应的患者应将其转至综合医院治疗。随访管理人员要与患者家庭紧密联系，密切关注患者健康状况，防止患者脱管漏管。本年度项目结束，在管患者管理率达到80%。

4.应急医疗处置

对发现有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊的精神障碍患者，或有病情复发、有抗精神病药物相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，应立即进行应急医疗处置，必要时可以通报当地公安部门协助开展处置。应急医疗处置结果及时录入国家严重精神障碍信息管理系统。院外应急医疗处置常用措施：①心理危机干预、②保护性约束、③快速药物镇静、④持续性药物治疗、⑤其他治疗，如就近综合性医院会诊或协助诊疗等。

5.社会宣传、动员和患者家属护理教育

利用广播、电视、报纸、杂志、网络等媒体，通过开展咨询、举办讲座、培训等形式广泛宣传、普及精神障碍防治知识和管理治疗工作内容，引导社会公众既要关心严重精神障碍患者、加强自身防范，又要让群众了解精神障碍，转变认识，消除偏见，减少社会对精神障碍患者的歧视，营造有利于精神障碍患者治疗康复的良好社会氛围。通过开展宣传活动，取得精神障碍患者和家属对管理治疗工作的理解和支持，增加患者的依从性。患者家属护理教育包括精神障碍基本知识、求医问药指南、精神卫生政策、医疗保障、管理员联系方式、联系时机等。

6.人员培训

按照原卫生部《医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020）》的有关精神，建立精神科住院医师规范化培训制度，紧紧抓住省卫计委加强精神科执业医师上岗培训工作的机遇，积极组织专业人员参加上级举办的各类严重精神障碍防治管理培训班，通过培训和考核将符合条件的非精神科医师转岗为精神科执业医师。同时，坚持分级分类培训原则，分期分批、有计划有步骤地组织精神障碍防治专业人员、患者家属和民警及社区工作站等相关人员培训，提高工作人员技术水平、管理能力、严重精神障碍的早期识别和转诊处理能力。

六、职责与分工

1、市、县疾病预防控制中心（精防机构）

指定业务管理员和数据质控员，负责辖区内“信息系统”的管理和严重精神障碍信息管理系统数据质量控制等工作，保证各项数据准确可靠；承担本辖区严重精神障碍发病报告的业务管理、人员培训和技术指导工作；负责对本辖区严重精神障碍发病报告信息进行审核、管理、数据分析、质量控制，跨区域就诊确诊病例的信息转送，以及本辖区信息系统的日常维护及运转；对不具备网络报告条件的责任报告单位报送的严重精神障碍患者信息，要录入信息系统，并通知患者所在地基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范要求纳入管理。

2、精神专科医院

承担基层医疗卫生机构发现的疑似患者的诊断、纳入基层管理患者的随访技术指导、有危险行为患者的应急医疗处置等；承担补助贫困患者的治疗；根据知情同意原则（符合《严重精神障碍发病报告管理办法》规定的），指定专人及时将患者信息录入“信息系统”，向本级精防机构办公室提供本院出院及门诊就诊的严重精神障碍患者信息；定期派精神科医师到社区、乡镇指导患者管理，处理疑难患者，调整药物治疗方案，对基层医疗卫生机构人员开展技术指导和相关培训。

3、基层医疗卫生机构

制定本级应急医疗处置方案，成立由相关人员组成的应急医疗处置小组；制定家属护理教育方案；承担辖区内严重精神障碍患者线索调查、确诊患者登记和网络报告工作；制定随访工作制度，指定经过培训的专业人员开展患者随访管理，指导患者服药，监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向患者家属提供护理和康复指导，协助进行危险行为患者应急医疗处置工作，完成患者评估表和随访表的填写，并按照管理治疗工作要求及时将患者基本信息和随访信息录入“信息系统”；对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗；协助县（市、区）精防机构办公室开展相关培训；管理治疗工作实施过程中，要注意妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报。

4、村/居委会

协助开展严重精神障碍患者线索调查、随访管理、应急医疗处置、家属护理教育等工作；调查了解申请抗精神病药物治疗补助患者的家庭经济情况，为符合补助条件者提供证明材料；参加县（市、区）精防机构组织的严重精神障碍管理治疗相关培训。

5、各精防执行单位

卫生计生行政部门、疾病预防控制中心（精防机构）、严重精神障碍责任报告单位（综合医院、精神专科医院）、基层医疗卫生机构等应当严格保管严重精神障碍患者信息，除法律及管理工作规定的情形外，不得向其他机构和个人透露。

七、资金安排及工作任务

（一）资金安排

2015年工作治疗工作经费主要用于补助各级精防机构和精神卫生专业机构开展患者筛查诊断、随访技术指导、信息管理等公共卫生服务。根据《中央补助地方卫生项目资金管理暂行办法》（卫规财发〔2012〕29号），加强资金使用管理，专款专用。

（二）经费使用及管理

基层医疗卫生机构开展严重精神障碍患者登记、网络报告和随访管理等所需经费，由国家基本公共卫生服务项目列支。

1. 患者筛查与诊断。根据省严重精神障碍管理治疗办公室办的资金分配方案，2015年每确诊1例患者补助工作经费60元。各县（市、区）的任务数和资金分配，市卫生计生委已于2015年底拨付各地，任务完成情况以录入信息系统为准。县（市、区）精防机构要加强资金管理，建立独立账本，保留清晰整齐的原始记录，供财务审核用。

2.抗精神病药物维持治疗补助。各县（市、区）应整合资源，统筹城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助、精神残疾康复、重大疾病医疗保障和严重精神障碍管理治疗工作等各方面资金。对于贫困患者居家抗精神病药物治疗费用，应当首先通过城乡医保进行报销，对于符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助。自2016年1月起，对100贫困患者提供抗精神病药物治疗补助，补助标准不超过1400元/人年，以及后续的专项化验和复诊260元/例。根据往年服药完成情况，对有精神专科的县（市、区），适当分配名额直接在当地完成，无精神专科医院的县（市、区）由市严重精神障碍管理治疗工作办公室统筹安排。

贫困患者抗精神病药物治疗补助申请条件及审批程序如下：

（1）家庭居住地在本辖区内；

（2）城市患者家庭人均收入在当地贫困线以下，农村患者经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；

（3）患者本人或家属（监护人）向县级精防机构办公室（或经授权的基层医疗卫生机构）提交“贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表”；

（4）患者身份证原件或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、患者近期照片、所在村/居委会对申请人身份和经济状况的证明及复印件；

（5）村/居委会、乡镇卫生院/社区卫生服务中心签署意见、签名、盖单位公章。

（6）县（市、区）精防机构办公室对申请人的资格进行审核，对符合条件者，予以批准，同时签署知情同意书。

3.应急处置和随访技术指导。用于3-5级危险行为患者应急处置和随访技术指导，各县（市、区）精防机构要成立应急处置和随访技术指导小组，切实加强对基层工作人员的随访技术指导.

 4.患者家属的护理教育。用于对所有在管患者家属的护理教育及其相关工作，做好健康教育工作，直接关系着对患者的管理，是管理治疗必做的一项工作，根据往年完成情况再分配，任务及经费分配见附表1。（按在管患者数计算，经费四舍五入）。

（三）各县（市、区）完成国家信息系统数据任务

根据省市两级的要求，到2016年底，全市录入国家严重精神障碍信息管理系统的检出率为4.5‰，管理率及随访率均达80%，根据各县（市、区）所辖人口，需完成的目标见附表2。此“三率”是考核的重点，同时作为资金分配的重要依据。

八、督导与评估

（一）内容与频次

按照省卫计委管理领导小组要求，市管理办公室每季度组织对各县（市、区）精防机构进行督导一次。各县（市、区）精防机构对基层每月进行督导，每月自查执行情况。主要督查责任报告单位（医疗机构）严重精神障碍确诊病例的信息报告，基层医疗机构患者检出率、管理率、随访率等情况。参加督导的人员在每次督导后，向派出部门提交督导报告等。卫生计生行政部门及时将督导结果进行反馈或通报，作为同级综治考核的重要参考。

（二）奖惩措施

市严重精神障碍管理治疗办公室每月初将上月完成的情况全市通报，对于完成工作量和工作效果好的执行单位予以表扬鼓励，未按要求完成工作量及工作效果差的项目执行单位要实行责任追究制度，并限期完成任务。