发布时间：2012年08月14日 来源：濮阳市人社局网站 浏览次数：3937
濮人社〔2012〕240号
濮阳市人力资源和社会保障局
关于印发濮阳市工伤人员工伤（部分病种）
门诊医疗管理（试行）办法的通知
各县（区）人力资源和社会保障局、各工伤保险定点医疗机构、参保单位：
为加强和规范工伤（病）人员（含老工伤人员，以下统简称工伤人员）工伤门诊就医管理，保障工伤人员合理医疗，确保工伤保险基金安全，维护广大参保人员的合法权益，根据新修订《工伤保险条例》以及相关规定，结合本市实际，现制定《濮阳市工伤人员工伤（部分病种）门诊医疗管理试行办法》并印发给你们，望遵照执行。
二○一二年八月十四日
濮阳市工伤人员工伤（部分病种）
门诊医疗管理（试行）办法
第一条 为加强和规范工伤人员工伤门诊就医管理，保障工伤人员合理医疗，确保工伤保险基金安全，根据新修订的《工伤保险条例》以及相关规定，结合本市实际，特制定本试行办法。
第二条 本办法适用于病种为尘肺、中型及重型颅脑损伤、内脏损伤、截肢、重度及特重度烧伤、单纯脊柱骨折、脊髓损伤、创伤性关节炎、血吸虫病等有医疗依赖且需门诊治疗的工伤人员。
第三条 工伤人员工伤门诊治疗遵循“先申请确认，后限额享受”的基本原则。
第四条 工伤保险经办机构（以下简称经办机构）负责工伤人员工伤门诊管理、监督工作。
第五条 工伤保险经办机构从工伤定点医疗机构医务工作人员中选拔优秀专家，建立工伤人员门诊医疗专家库。
第六条 工伤保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）应配合经办机构开展工作，完善工伤人员工伤门诊就医管理制度，承担工伤人员的门诊医疗，建立工伤门诊或专职医师制度，并做好相关培训。
第七条 工伤人员工伤门诊实行定点管理，符合本办法第二条规定的工伤人员按照定点医疗机构门诊医师的诊断填写长期或短期门诊《申请表》（见附件一、二），并在《申请表》上签署意见后，提交工伤保险经办机构备案。
第八条 工伤人员享受长期门诊治疗的有效期限为两年，短期为一年。到期如需继续门诊治疗的，应于到期前30日内重新申请。重新确认后继续享受相应门诊医疗待遇，未确认的不再享受。
第九条 工伤人员工伤长、短期门诊治疗费用实行按病种分级管理，具体按照《濮阳市工伤人员工伤（部分病种）门诊费用限额标准》执行（见附件三）；门诊费用实行月限额管理（限额标准见附件三），月限额可累积，但不结转下年。
第十条 定点医疗机构对工伤人员的身份进行核对，人、证、诊治资料（包括医师处方、影像资料、门诊病历等）相符的，应及时按政策规定办理结算手续。并建立工伤人员门诊医疗档案。
第十一条 享受工伤长期门诊医疗待遇的工伤人员，因工伤复发住院的，办理入院手续后即终止长期门诊医疗待遇。住院期间发生的门诊医疗待遇不再支付。出院后如病情变化需门诊治疗的，应重新申请工伤人员工伤长期或短期门诊医疗，经确认后方可享受门诊医疗待遇。
第十二条 为保障尘肺病人工伤医疗，经确认有长期吸氧依赖的尘肺工伤人员，可向经办机构申请配置家庭制氧机，制氧机使用年限一般为两年。
第十三条 对于确认为长期门诊治疗且因病情较重门诊限额不够的，工伤职工可向就近的协议医疗机构申请家庭病床，在开设家庭病床期间不享受长期门诊医疗待遇。
第十四条 医疗机构对符合家庭病床条件的工伤人员，应提供家庭病床服务。家庭病床的开设按《濮阳市工伤人员家庭病床试行办法》执行。
第十五条 居住地比较集中的工伤人员的长期门诊管理工作，可探索经办机构委托有条件的社区进行管理的模式。
第十六条 未经确认需长（短）期门诊医疗待遇的工伤（病）人员，自行门诊就医、购药的费用工伤保险基金不予支付。享受工伤长（短）期门诊医疗待遇的工伤人员，在非协议定点医疗机构或者社区卫生服务机构门诊就医、购药的费用工伤保险基金不予支付。
第十七条 符合规定的工伤人员工伤门诊费用，按工伤保险相关政策由经办机构与医疗机构实行挂账结算。
第十八条 经办机构应加强工伤人员工伤门诊医疗的管理、监督，定期或不定期地对医疗机构或者社区卫生服务机构进行监督检查。
第十九条 医疗机构、工伤人员或者其近亲属有骗取、套取工伤保险基金行为的，医疗专家小组成员及经办机构工作人员有违规行为的，按《社会保险法》、《工伤保险条例》等相关规定予以处罚，并追究相应的责任。
第二十条 本办法自发文之日起施行。
附件：
1、濮阳市工伤人员工伤（职业病）长期门诊治疗申请表
2、濮阳市工伤人员工伤（职业病）短期门诊治疗申请表
3、濮阳市工伤人员工伤（部分病种）长期门诊费用限额标准
附件1
濮阳市工伤人员工伤（职业病）长期门诊治疗申请表
姓 名 | 性别 | 年龄 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||
身份证号码 | 工伤档案号 | |||||||||||||||||||||||||||
所在单位名称 | ||||||||||||||||||||||||||||
工伤发生时间 | 工伤认定时间 | |||||||||||||||||||||||||||
受伤部位 | 伤残级别 | |||||||||||||||||||||||||||
工伤门诊医师专家组意 见 |
签 字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
申请人选择的医疗机构：
签 字： 年 月 日 | 工伤经办机构意见
（签 章）
经办人： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
备注：工伤门诊医师专家组意见内容应包括诊断、详细病情、基本诊疗方案等。
附件2
濮阳市工伤人员工伤（职业病）短期门诊治疗申请表
姓 名 | 性别 | 年龄 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||
身份证号码 | 工伤档案号 | ||||||||||||||||||||||||||
所在单位名称 | |||||||||||||||||||||||||||
工伤发生时间 | 工伤认定时间 | ||||||||||||||||||||||||||
受伤部位 | 伤残级别 | ||||||||||||||||||||||||||
工伤门诊医师专家组意 见 |
签 字： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
申请人选择的医疗机构：
签 字： 年 月 日 | 工伤经办机构意见
（签 章）
经办人： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||
备注：工伤门诊医师专家组意见内容应包括诊断、详细病情、基本诊疗方案等。
附件3
濮阳市工伤人员工伤（部分病种）长期门诊费用限额标准
病种名称 | 分级/分类 | 月限额 | 说 明 |
尘 肺 | Ⅰ期 | 100 | 经职业病诊断机构诊断为尘肺 |
Ⅱ期 | 300 | ||
Ⅲ期 | 400 | ||
创伤性关节炎 | 轻度 | 200 | 关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，出现活动受限，关节积液、畸形和关节内游离体。并发骨质塌陷，软骨下骨硬化等。 |
中重度 | 300 | ||
脊髓损伤 | 轻度 | 400 | 有肌痉挛、神经源性膀胱、肠道功能障碍、压疮、体位性低血压、自主神经反射异常、深静脉血栓、骨质疏松、肢体萎缩等并发症。 |
中重度 | 600 | ||
中型及重型 颅脑损伤 | 中型 | 300 | 有继发性癫痫、痉挛、压疮、深静脉血栓、神经功能障碍等并发症 |
重型 | 500 | ||
重度及特重度 烧伤 | 重度 | 400 | 烧伤面积>30%/III度10-20%以上，有烧伤部位重度瘙痒、残余创面、患处感染等并发症 |
特重度 | 600 | ||
单纯脊柱骨折 | 轻度 | 200 | 颈椎、胸椎、腰椎、骶椎骨折—脱位后出现局部肿胀、疼痛、脊柱各方向运动障碍等并发症 |
中重度 | 400 | ||
截 肢 | 轻度 | 300 | 有慢性骨髓炎、神经痛、皮肤溃疡等并发症 |
中重度 | 400 | ||
内脏损伤 | 轻度 | 300 | 肺、肝、肾、脾、胰等损伤后并发症 |
中重度 | 400 | ||
因工感染疾病I | 中重度 | 400 | 血吸虫病 |
因工感染疾病II | 中重度 | 400 | 脑炎、丙肝 |
头面部损伤 | 轻度 | 200 | 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：斜视、复视、视错觉、眼球震颤等视觉障碍 |
中度 | 300 | 一侧眼球缺失伴另一眼视力接近正常或一侧眼严重畸形 | |
重度 | 400 | 一侧眼球缺失，另一侧眼严重畸形伴盲目4至5级 |
主题词：社会保障 工伤门诊 管理办法 通知
濮阳市人力资源和社会保障局办公室 2012年8月14日印发
