怀政发〔2013〕5号

　　怀化市人民政府

　　关于印发《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知

各县市区人民政府，市直机关各单位：

　　《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2012年12月11日第三届市人民政府第65次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                    怀化市人民政府

　　  2013年2月26日

怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章 总则

　　第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高城镇职工基本医疗保险的统筹层次和保障能力，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本市行政区域内的城镇用人单位(含国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户)及其职工(含退休人员)参加职工基本医疗保险适用本办法。

　　第三条　城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

　　(一)基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应;

　　(二)基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳;

　　(三)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合;

　　(四)基本医疗保险基金管理坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”。

　　第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，包括统一主要政策、统一基金管理、统一业务流程、统一信息系统等。

　　第五条　人力资源和社会保障行政部门主管城镇职工基本医疗保险工作。医疗保险经办机构负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。

　　发改、卫生、财政、药监、公安、民政、编办、教育、人口计生、地税、物价、审计等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

　　第六条　基本医疗保险基金出现支付不足时，由市、县市区人民政府给予补贴。

第二章 医疗保险费的缴纳

　　第七条 用人单位和职工应当按照属地原则到当地医疗保险经办机构办理参保登记手续。

　　第八条 用人单位和职工应当按规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗互助保险费。基本医疗保险费按月缴纳，大病医疗互助保险费于每年1 月份按年度一次性缴纳。

　　用人单位缴纳基本医疗保险费费率为上年度在职职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。

　　用人单位上年度职工年平均工资总额高于全市上年度在岗职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数;低于60%的，以60%为缴费基数。

　　职工大病医疗互助费原则上由参保人员个人负担，缴费标准为每人每年120元。

　　第九条　失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

　　第十条　推行补充医疗保险制度。全市统一由用人单位按上年度在职职工工资总额4%的标准缴纳，其中公务员补充医疗保险费列入同级财政预算，具体办法另行制定。

　　第十一条　用人单位缴纳医疗保险费应当自行申报、按时足额缴纳，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。医疗保险经办机构应将缴费情况定期公示。

　　第十二条　用人单位未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由医疗保险经办机构按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳基本医疗保险费后，由医疗保险经办机构按照规定结算。

　　第十三条　城镇职工达到法定退休年龄、最低累计缴费年限为男满30周年、女满25周年(2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者实际缴纳养老保险费的年限视同缴费年限)，且实际缴费年限不低于10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休职工基本医疗保险待遇。未达到上述条件的，职工退休时由用人单位和职工按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费，方可享受退休职工基本医疗保险待遇。

　　第十四条　用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应按规定缴清基本医疗保险费。用人单位未缴清医疗保险费的，其职工暂不享受基本医疗保险待遇。

　　第十五条　根据经济发展和医疗消费水平需要，可对基本医疗保险和大病医疗互助保险的缴费标准按程序作相应调整。

第三章 统筹基金和个人账户

　　第十六条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户分开运行，分别核算，不得相互挤占。

　　第十七条　统筹基金由下列各项构成：

　　(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户的部分;

　　(二)统筹基金的结余及利息;

　　(三)按规定收取的滞纳金;

　　(四)政府的资助金;

　　(五)上级下解的调剂金;

　　(六)依法纳入统筹基金的其他资金。

　　第十八条　统筹基金用于支付起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的符合基本医疗保险政策支付范围的住院、特殊病种门诊治疗等医疗费用。

　　第十九条　职工个人账户由下列各项构成：

　　(一)在职职工个人缴纳的基本医疗保险费;

　　(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按本办法规定划入的部分 ;

　　(三)个人账户的利息等合法收入。

　　第二十条　个人账户用于支付下列医疗费用：

　　(一)门诊普通疾病、急诊的医疗费用;

　　(二)住院、特殊病种门诊治疗的医疗费用中应当由个人负担的费用;

　　(三)持处方到协议零售药店配药，或者购买非处方药的费用;

　　(四)符合国家、省、市规定的其他费用。

　　第二十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户：45岁(含45岁)以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入;46岁以上到退休前的按本人工资总额1.2%划入;退休人员按缴费单位上年度年平均工资的3.4%划入，但本人退休费高于单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入。

　　按照湘劳社政字〔2007〕11号文件精神已参加城镇职工基本医疗保险的困难国有企业的退休退养人员不建立个人账户。

　　第二十二条　职工医保个人账户可以结转使用，一般不得提取现金;参保人员调动工作时，其医疗保险关系及个人账户可以随本人关系转移到调入地区;参保人死亡后，其个人账户余额可以依法继承。

第四章　医疗保险待遇

　　第二十三条　用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费后，职工从下月起享受基本医疗保险待遇。用人单位及职工当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险机构可从下月起停止支付用人单位职工的医疗费用。

　　第二十四条　从基本医疗保险基金中支付医疗费用执行《湖南省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险服务设施价格目录》规定。超出上述目录规定的医疗费用由参保人员全额负担。

　　第二十五条　城镇职工基本医疗保险基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为三级医院900元、二级医院600元、一级医院200元、实行药品零差价的政府办基层医疗卫生机构100元。最高支付限额为18万元，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元，超过基本医疗保险统筹基金支付限额的由大病医疗互助费支付，大病医疗互助费支付最高限额为12万元。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由参保人员个人全额负担。

　　在医保结算年度内，在同一或以下级别定点医疗机构再次住院的，不再负担起付标准费用。

　　第二十六条　参保人员住院在起付标准以上、最高支付限额以下的符合政策范围内的医疗费用，由医疗保险基金和个人共同负担。统筹基金报销比例为：三级医院84%、二级医院87%、一级医院90%、实行药品零差价的政府办基层医疗机构92%。退休人员住院的，报销比例在上述标准上再提高3%。大病医疗互助基金不分医院级别，统一按92%报销。

　　第二十七条 参保人员因病情需要连续治疗或者长期服药的，可以申请特殊病种门诊治疗。特殊病种具体范围、管理办法另行制定。

　　第二十八条　参保人员住院前72小时内在定点医疗机构急诊留院观察的医疗费用，其日期与住院日期相连续的，可列入参保人员住院医疗费用。

　　第二十九条　参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续。转本市以外的医疗机构治疗的，应经医疗保险经办机构批准。参保人员在报销医疗费用时，其住院医疗费用个人先自付10%，余下部分再按规定比例报销。未经批准擅自转本市以外的医疗机构治疗的，其医疗费用由职工个人负担。

　　第三十条　参保人员因退休或工作需要长期在异地工作、居住一年以上的，经批准可以在当地定点医疗机构住院治疗，所发生的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用，在二级及以下医院住院治疗的，可按参保人员在本市就医的有关规定报销;在三级医院住院治疗的，参保人员在报销医疗费用时，其住院医疗费用个人先自付10%，余下部分再按规定比例报销。

　　第三十一条　 参保人员因公出差或探亲期间在异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向参保地医疗保险经办机构申报，经核实后，其医疗费用按参保人员在本市就医的有关规定报销。

　　第三十二条　一至六级残疾军人由民政部门统一为其办理基本医疗保险参保手续，并享受城镇职工医疗保险待遇，其医疗费个人自付部分由民政部门按规定补偿。

　　第三十三条　离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

　　第三十四条　参保人员在下列情形下所发生的医疗费用，不得从基本医疗保险基金中支付：

　　(一)因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用;

　　(二)工伤、职业病、交通医疗事故等应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用;

　　(三)出国或赴港、澳、台地区期间在境外就医的费用;

　　(四)未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和市外的医疗机构、药店就医购药的;

　　(五)超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的;

　　(六)其他按照有关法律政策规定不予支付的情形。

第五章 医疗保险服务管理

　　第三十五条 城镇职工医疗保险市级统筹后，全市定点医疗机构应重新申报，由各县市区人力资源和社会保障部门初审，市人力资源和社会保障部门审定;协议零售药店由各县市区医疗保险经办机构自行确定，报市医疗保险经办机构备案。

　　第三十六条　全市统一定点医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，统一定点医疗服务协议文本、医疗费用结算模式。对定点医疗机构和协议零售药店实行医疗保险服务目标考核，建立医疗保险服务信用等级评定制度和动态管理制度。

　　第三十七条　特殊病种应在指定的基本医疗保险定点医疗机构和协议零售药店进行治疗。医疗保险经办机构应与定点医疗机构和协议零售药店签订特殊病种门诊医疗服务协议。

　　第三十八条　参保人员在基本医疗保险定点医疗机构就医或者在协议零售药店购药，应当通过医保信息网络管理系统进行结算。

　　医疗保险经办机构应建立区域性结算中心，按照服务协议与定点医疗机构和协议零售药店通过医保信息管理系统进行直接结算。未经批准，参保人员不得凭相关票证报销。

第六章　医疗保险基金的监督管理

　　第三十九条　医疗保险基金实行全市统一预算、分级核算、分级负责、调剂使用。

　　医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，分账核算，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第四十条 基本医疗保险实行风险调剂金制度，风险调剂金专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。各级经办机构以年度基本医疗保险统筹基金收入的3%提取风险调剂金，其中2%用于建立市级调剂金、1%上解省级调剂金。具体管理办法另行制定。

　　第四十一条 人力资源和社会保障部门、财政部门要完善各项规章制度，建立健全“事前审核、事中监管、事后稽核”的基金运行监管机制，加强基金核算及内控管理，确保基金安全运行。

　　第四十二条　审计部门应依法对医疗保险基金收支、结余情况和社会保障基金财政专户收支、结余情况进行审计监督。

第七章 法律责任

　　第四十三条　用人单位未按规定办理参保登记、变更登记或注销登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令其限期改正，并依法给予行政处罚。

　　第四十四条　用人单位违反本办法规定拖欠基本医疗保险费的，由人力资源和社会保障行政部门责令其限期缴纳，并从欠缴之日起，每日按欠缴金额的万分之五加收滞纳金。用人单位因欠费造成职工医疗保险待遇受损失的，由用人单位负责。

　　第四十五条　定点医疗机构和协议零售药店违反有关卫生、药品、价格等管理规定的，由有关行政管理部门依法予以处理。

　　第四十六条　单位和个人采取非法手段骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门依法处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十七条　人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门依法追回，并对直接负责主管人员和其他责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十八条　参加基本医疗保险的城镇职工与用人单位之间因基本医疗保险发生争议的，可依法申请调解、仲裁，提起诉讼。

第八章 附 则

　　第四十九条　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以自愿参加城镇职工基本医疗保险，其费用的缴纳按有关规定执行。

　　第五十条　本办法所称的医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病医疗互助基金、补充医疗保险基金。

　　第五十一条　本办法所称的医疗保险结算年度是指自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

　　第五十二条　本办法自公布之日起执行。