渝文备[2013]319号

重庆市江北区人民政府

关于进一步规范城乡医疗救助制度的意见

江北府发〔2013〕30号

各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门，有关单位：

　　为贯彻落实《重庆市人民政府关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（渝府发〔2012〕78号）精神，积极配合全市城乡居民合作医疗保险市级统筹工作推进，逐步提高城乡居民医疗保障水平，现就进一步规范全区城乡医疗救助制度提出如下意见：

　　一、城乡医疗救助范围

　　城乡医疗救助实行属地管理，救助范围为：

　　（一）城乡低保对象；

　　（二）城市“三无”人员；

　　（三）农村五保对象；

　　（四）城乡孤儿和困境儿童；

　　（五）享受国家定期抚恤补助的在乡优抚对象（不含1―6级残疾军人），即在乡七至十级残疾军人、享受抚恤的三属（在乡烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、带病回乡退伍军人、在乡参战退役军人、在乡老复员军人、在乡参试涉核退役军人、农村籍60岁以上（含60岁）退役士兵；

　　（六）城乡重度（一、二级）残疾人员；

　　（七）民政部门建档的其他特殊困难人员(包括城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，具体认定办法按《重庆市江北区民政局关于江北区城乡特殊困难家庭建档工作的通知》（江区民发〔2012〕91号）执行；

　　（八）家庭经济困难的在校大学生，即辖区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中的城乡低保等困难家庭大学生，以及其他享受国家助学金的大学生，重度（一、二级）残疾大学生。

　　上述八类救助对象，必须先向所在地街镇申报，经区民政局核定后，相关信息全部输入医疗救助信息管理系统。

　　二、   城乡医疗救助政策

　　（一）资助救助对象参保。

　　1.医疗救助对象（属于城镇职工医疗保险覆盖范围的除外）中的城市“三无”人员、农村“五保”人员和享受国家定期抚恤补助的在乡优抚对象（不含1―6级残疾军人）参加城乡居民合作医疗保险的（参加档次按城乡居民合作医疗保险相关规定执行），个人应缴纳的参保费用由区城乡医疗救助基金给予全额资助。

　　2.其他救助对象，参加一档城乡居民合作医疗保险的，个人应缴纳的参保费用除本人缴纳10元外，其余费用由区城乡医疗救助基金给予资助；参加二档城乡居民合作医疗保险的，个人应缴纳的参保费用由区城乡医疗救助基金给予50%的资助。

　　救助对象若未参加医疗保险的，由所在地街镇负责通知本人到户口所在地社保经办机构办理相关参保登记手续。若救助对象拒不参保，取消其享受城乡医疗救助的资格。

　　（二）普通疾病医疗救助。

　　1.普通疾病门诊医疗救助。

　　（1）对城市“三无”人员、农村五保对象以及城乡低保对象中的80岁以上老年人和需院外维持治疗的重残重病人员，每年给予1000元的限额门诊救助，其医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，在救助限额标准内给予全额救助。

　　（2）对限额门诊救助对象以外的城乡低保对象和享受国家定期抚恤补助的在乡优抚对象，其门诊医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，按70%的比例给予救助，年门诊救助封顶线为500元。

　　普遍疾病门诊医疗救助资金当年有效，不结转使用。

　　2.普通疾病住院医疗救助。

　　救助对象范围中前五类人员患普通疾病住院医疗，其医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用按80%的比例给予救助，年救助封顶线2万元；对其他救助对象按50%的比例给予救助，年救助封顶线1万元。

　　（三）重大疾病医疗救助。

　　采取“病种”和“费用”相结合的方式，对医疗费用过高、自付费用难以承受的前七类救助对象给予重大疾病医疗救助。

　　1.特殊病种医疗救助。将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂等22类疾病纳入重大疾病医疗救助范围（特殊病程根据全市统一政策规定进行动态调整），住院治疗或门诊放化疗、透析、输血治疗的医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，救助对象范围中前五类按80%的比例救助，其他救助对象按50%的比例救助。年救助封顶线（含住院和门诊）10万元。

　　儿童急性白血病和先天性心脏病按照渝办发〔2010〕263号文件确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。

　　2.大额费用医疗救助。特殊病种以外的其他疾病，在二级及以上医疗救助定点医疗机构一次住院治疗费用（医疗保险政策范围内费用）超过3万元的，经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，按特殊病种的救助比例给予救助，年救助封顶线6万元。

　　前七类救助对象的年医疗救助封顶线(含住院和门诊)为10万元。家庭经济困难的在校大学生门诊和住院医疗费用按相关政策规定纳入学校资助体系资助。

　　（四）下列情形发生的医疗费用不属于城乡医疗救助范围：

　　1.因工伤、交通事故、打架斗殴、自残自杀、吸毒、性病、犯罪行为及酒后肇事而发生的医疗费用；

　　2.器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗、不孕不育治疗等产生的费用；

　　3.各种美容、健美项目，以及非功能性整容、矫形手术等费用；

　　4.假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；

　　5.各种减肥、增胖、增高等项目费用；

　　6.各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用；

　　7.未按规定办理相关手续，在非医疗救助定点医疗机构就医所发生的费用；

　　8.拒不参加医疗保险；

　　9.其他根据实际情况规定的不予报销的费用。

　　三、推行“一站式”医疗救助服务

　　（一）完善“一站式”医疗救助管理平台。

　　结合重庆市医疗保险市级统筹工作的开展，依托医疗保险信息管理平台，通过增加功能模块，同步建设与基本医疗保险信息系统资源共用、信息共享的医疗救助信息管理平台，实现医疗救助与医疗保险制度的人员信息、就医信息和医疗费用信息的有效衔接，达到医疗救助与医疗保险“一站式”同步结算。

　　（二）扩大“一站式”医疗救助服务网络。

　　根据便民、优选的原则确定医疗救助定点医疗机构，每年年初与其签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利与义务，并将定点医疗机构在相关媒介进行公示。承担救助服务的医疗机构要设立定点服务机构并挂牌服务，开设医疗救助与医疗保险同步结算的缴费窗口，张贴医疗救助就医指南，根据医疗法律法规及技术操作规范进行规范的诊疗活动，定期公布医疗救助情况，接受社会监督。对医疗机构违规套取、骗取医疗救助资金的，由区民政局会同区财政局、区人力社保局、区卫生局查处，停止医疗救助资金的拨付并追回违规资金，情节严重的取消其医疗救助定点服务资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

　　（三）规范“一站式”医疗救助服务流程。

　　城乡医疗救助原则上取消事后救助方式（属于城镇职工医疗保险覆盖范围，现在还不能纳入医疗救助系统的除外)。救助对象名单及相关信息要全部输入医疗救助信息管理系统。医疗救助必须在定点医疗机构开展实施。医疗保险经办机构办理救助对象参保手续，只收取扣除资助标准后的个人应缴纳费用。普通疾病门诊治疗由救助对象凭《社会保障卡》在定点医疗机构直接享受救助，重大疾病门诊放化疗、透析、输血治疗，需到户籍所在地街镇申报备案。医疗机构确诊需住院治疗的，实行先入院治疗后完善救助审批手续，由救助对象在出院结账前凭住院通知单到户籍所在地街镇申报，各街镇应在1―2个工作日内审核确认。救助对象事前医疗救助费用由定点医疗机构垫付，事后医疗救助费用由各街镇垫付。定点医疗机构要降低救助对象住院治疗入院预缴费用，确保困难群众能及时入院接受治疗。

　　四、城乡医疗救助基金管理

　　（一）医疗救助基金的筹资。

　　区财政、民政要切实做好医疗救助资金筹集工作，当年本级财政预算安排资金不得低于上年市级下拨补助资金总额的15%。同时，动员和发动社会力量，通过慈善和社会捐助等多种渠道筹集资金，确保城乡医疗救助基金平稳运行。

　　（二）医疗救助基金的管理。

　　在区社保基金财政专户中建立城乡医疗救助基金专账，市级下拨的城市和农村医疗救助资金，以及区级安排的城乡医疗救助资金，全部划入区城乡医疗救助基金统一管理，统筹调剂使用。医疗救助结余资金按规定结转下年使用，不得挪作他用。

　　（三）医疗救助基金的支付。

　　根据救助对象实际参保情况，参保资助资金经区民政局审核认定后，原则上由区财政局于每年初直接划拨到区城乡居民合作医疗保险基金专用账户。定点医疗机构或街镇垫付的医疗救助资金，经区民政局定期审核无误后，属救助对象在本区定点医疗机构就医产生的救助费用，由区财政局直接划拨到辖区定点医疗机构或街镇；属救助对象在区外市内异地定点医疗机构就医产生的救助费用，根据《关于城乡医疗救助资金结算有关事宜的通知》（渝民发〔2013〕55号）进行结算。救助对象在市外医疗服务机构就医的，不享受医疗救助。

　　五、城乡医疗救助与临时救助和慈善救助的衔接

　　救助对象经基本医疗保险报销、学校资助体系资助和医疗救助后，其自付费用仍然过高难以承担，或不属于医疗救助对象范围的其他低收入家庭成员因患重特大疾病导致难以自付医疗费用的，经审核后，可通过临时救助制度或慈善医疗援助给予及时救助和帮扶，以帮助他们解决实际困难，防止因病致贫、因病返贫。

　　六、加强组织领导，积极推进实施

　　各街镇和相关部门要切实加强对城乡医疗救助工作的组织领导，按照本意见要求抓好贯彻落实，并配合城乡居民合作医疗保险市级统筹工作同步推进，全面实施简便快捷、规范有效的医疗救助。各相关部门要各负其责，密切配合，区民政局要充分发挥医疗救助主管部门作用，做好医疗救助制度实施方案的制定和组织实施工作；区财政局要及时安排城乡医疗救助资金，加强对资金管理和使用情况的监督检查；区人力社保局要加强居民医保和医疗救助的服务工作，推进居民医保和医疗救助信息管理平台建设；区卫生局要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量。

　　七、本意见从发文之日起执行，原《重庆市江北区人民政府关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（江北府发〔2012〕77号）同时废止。

重庆市江北区人民政府

2013年5月21日

重庆市江北区人民政府办公室               2013年5月21日印发