各市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生计生委（卫生局）、财政局、物价局，苏州保监分局，各市保险行业协会，新型农村合作医疗省级联网医院：

根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《关于深化医药卫生体制改革建立现代医疗卫生体系的意见》（苏发〔2015〕3号）、《江苏省综合医改试点方案》（苏医改发〔2015〕1号）、《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）、《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）等文件要求，现就进一步深化新型农村合作医疗（下称新农合）支付方式改革工作提出如下实施意见。

一、目标任务

贯彻落实国家和省医药卫生体制改革精神和实施方案，进一步深化新农合支付方式改革，遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”基金管理原则，巩固和提升县级统筹地区支付方式改革成果，稳步推进省市级公立医院支付方式改革，规范医疗机构服务行为，促进分级诊疗体系建设，控制医疗成本和医药费用不合理增长，提高参合人员受益水平。主要目标任务如下：

（一）扩大按病种收付费实施范围。巩固完善重大疾病保障政策，不断扩大按病种收付费病种数量。2015—2016年，实行按病种收付费的病种数量省级及市级联网医院不少于50个，统筹地区内不少于30个；2017年，实行按病种收付费的病种数量省级及市级联网医院不少于100个，统筹地区内不少于50个。

（二）探索其它付费方式改革。以按病种收付费为主，探索单病种分组付费、疾病组床日付费、诊断相关组（DRGs）付费等其它新型支付方式，不断扩大对住院病种和人次的覆盖率。

（三）逐步实现按病种收付费改革全覆盖。统筹地区内县级医院要全面实施按病种收付费。省市级联网医院要以专科（专病）诊疗中心、临床重点专科为重点开展按病种收付费试点，除已开展按病种收付费的20类重大疾病外，专科（专病）诊疗中心不得少于1种，省级临床重点专科不得少于2种，市级临床重点专科不得少于3种。各级医疗机构按病种收付费结算的病例数要占该病种出院结算病例的80%以上，并逐步实现全覆盖。

（四）提高按病种收付费实际补偿水平。国家规定的重大疾病实际保障水平确保达到70%左右，其它按病种收付费的病种县级应达70%左右，市级应达60%左右，省级应达55%左右。实施按病种收付费的病种，经新农合补偿后个人自付费用符合大病保险政策的，再按新农合大病保险规定给予补偿。

二、基本原则

（一）统筹安排，循序渐进。按照省统一部署，结合新农合统筹地区和联网医院实际，夯实原有工作基础，扩大支付方式改革覆盖面。省市级联网医院支付方式改革要针对较为疑难复杂病种，与基层诊治的常见病多发病有所差异，改革过程中要注意循序渐进，从重点学科、特色专科等入手，扬长避短，由少到多，由易到难。

（二）科学测算，动态调整。注重做好支付方式改革成本和费用测算工作，根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，科学合理确定费用平均水平和医疗服务支付标准。发挥基金成本效益，避免基金风险，根据经济社会发展和基金筹集水平、医疗服务技术进步、参合群众健康需求变化等因素对支付标准进行动态调整。

（三）质量优先，医患并重。支付方式改革方案要建立在医疗质量控制的基础上，规范和优化医疗服务行为。充分发挥新农合协同作用，运用市场机制，促进医疗机构发展；切实维护参合人员利益，采取有效便民惠民措施，引导参合人员顺应分级诊疗体系的建设。

（四）多方共赢，持续发展。引导医疗机构和参合患者共同参与到支付方式改革的实践中，创造多方共赢的局面,医院降低成本，医务人员获得合理报酬，患者获得优质价廉服务，医保资金发挥最大效益。

三、主要工作

（一）全面落实重大疾病保障政策

1、扩大政策落实覆盖面。统筹地区和联网医院要熟悉掌握国家和省卫生计生委出台的关于儿童先心病等22类重大疾病的保障政策文件和管理制度，同时要向社会各界广泛宣传，使医患双方了解大病保障的补偿办法，保障各方利益；凡确诊为重大疾病的，应及时纳入大病保障政策和路径管理，结算病例数应占该病种病例的80%以上。

2、动态调整补偿政策。重大疾病保障政策既要适应医疗市场发展和医疗技术进步要求，又要兼顾基金承受和参合群众的支付能力，严控费用不合理增长。重大疾病保障定额、限额费用、补偿办法及支付标准等一般3年左右调整一次，形成稳定的费用动态调整机制，按照国家政策要求，确保补偿比例稳定在70%以上。

3、拓展保障管理路径。儿童先心病等20类重大疾病医疗保障工作，已经开展的要不断完善，规范执行。国家新增的苯丙酮尿症和尿道下裂两类疾病大病保障政策，可按照病种付费原则，审核确定病种费用，新农合补偿标准达到70%，再与大病保险方案对接；各地亦可与新农合大病保险方案直接对接，按照病种付费原则，实际补偿比例提升到总费用的80%左右（与承办的商业保险机构协商分担比例）。各级联网医院有此两类疾病诊疗能力的视同为此两类疾病定点医疗机构。

4、全面实施即时结报。已经确定为省市级重大疾病定点救治医院和联网医院的，要通过与省新农合管理信息平台对接、与统筹地区密切配合衔接，提供“一站式”结算服务，全面实施大病保障费用的即时结报工作，减轻患者费用垫付负担。在此基础上，通过医疗救助制度对符合条件的患者再行补偿，形成多层次保障体系，缓解农村居民因病致贫、因病返贫问题。

（二）巩固扩大按病种收付费改革成果

1、扩大按病种收付费改革管理病种数。新农合统筹地区经办机构要制定按病种收付费改革的长期规划和年度推进计划，优先在已经确定临床路径的病种中选择，对于疾病变异小、病程可控、治疗手段稳定的病种力推按病种收付费改革，逐步扩大按病种收付费的病种数和住院患者按病种收付费的覆盖面。按病种收付费改革应覆盖到新农合统筹地区定点医疗机构以及省、市级联网医疗机构。省、市级联网医院要学习借鉴统筹地区内县级医疗机构支付方式改革取得的成功经验，充分发挥和体现市以上医疗机构较高的服务能力和水平，结合医院学科、专科优势和特色，积极主动开展按病种收付费改革。

2、创新医疗机构支付方式改革模式。在新农合经办部门指导下，积极探索建立医院自主申报实施按病种收付费新机制。医院依据本院规划和发展，支付方式改革选择适合自身优势和特点的病种，做好临床路径管理、成本测算、费用管控等基础工作，并主动申报实施付费改革的病种及其费用标准。申报内容包括病种标准名称（ICD10）、病种费用标准、标准费用测算依据和测算数据过程。

费用测算要以临床路径设计和标准化诊疗方案为重要参考依据，一般根据前三年病种费用平均水平和现行医疗服务项目价格，采取医疗项目叠加法合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。可以对同一病种根据有无并发症和复杂程度等临床情况制定分组核算标准，如轻、中、重等。医院管理指标要明确各分组之间占比和按病种收付费结算率。在制定补偿政策时，可按照同病种、同标准、同费用的原则，所有联网医疗机构统一执行规定病种的定额费用，患者按规定比例获得补偿；也可按照同病种、同标准、不同费用的原则，明确新农合同一病种固定支付补偿标准，新农合经管部门与各医疗机构协商谈判制定该医疗机构病种的费用定额。要加强对实施支付方式改革前后医疗费用变动情况的监测，适时调整不合理的支付标准。

3、建立按病种收付费激励约束机制。对医疗机构执行按病种收付费项目的，要确保其获得合理补偿。各统筹地区应通过分级诊疗和新农合管理杠杆作用，引导相应疾病患者优先到实施按病种收付费的医疗机构就医。对医疗机构执行按病种收付费的，如实际发生费用低于按病种收付费定额，结余部分应归医疗机构所有；如实际发生费用高于按病种收付费定额，超出费用原则上应由医疗机构自行承担。个别患者确因特殊情况费用超出较多的，医院提出申诉经专家论证后，确属合理费用的，由新农合经办机构和医疗机构协商解决。

（三）探索其它付费方式改革

1、单病种分组付费。以临床路径管理为基础，对同一组诊断病种按照不同病情、手术方式、部位、合并症等因素实行分组管理，对其医药费用实行分类支付。单病种分组付费是对按病种收付费的一种深化，通过对同一病种下不同情形“分组管理”，基本能涵盖单一病种下所有类型的患者，扩大按病种收付费覆盖面。

2、疾病组床日付费。根据医院临床科室设置的实际情况，对科室内疾病的种类进行分组，在严格测算的基础上，制定各级医院、各个科室、各类疾病和各时间段的每日付费标准。疾病组床日付费是将按病种收付费和按床日付费相结合的一种混合付费方式，可以较好地克服按床日付费分组简单、计费粗放和按病种收付费变异大、覆盖率低等缺点。

3、疾病诊断相关组（DRGs）付费。根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理，对各疾病诊断相关组制定支付标准。DRGs付费兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益，是国内外比较先进的医保支付方式之一，有利于最大程度发挥基金效能，促进医院质量管理、经济管理、成本管理、信息管理。

（四）以支付方式改革推动分级诊疗制度建设

1、推动新农合基金支出重心下移。进一步完善各项新农合补偿方案，将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入新农合定点范围，逐年稳步扩大门诊统筹基金规模，显著提高门诊慢病、门诊特殊病种以及日间手术、日间病床的报销比例，努力缩小普通门诊补偿与住院补偿的差距。到2020年用于支付基层医疗卫生机构服务的新农合基金力争达到总额的30—40%。

2、实施差别化报销政策。拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导建立合理的就医流向。对于没有按照转诊程序就医的，应当降低报销比例，逐步形成未经转诊不予报销的制度；对于签约人员经家庭医生转诊到上级医院住院治疗的，以及符合下转指征转至基层治疗、康复的，新农合基金支付比例应在原有基础上适当提高。明确双向转诊住院起付线累积计算政策，引导参合对象主动利用基层医疗卫生服务在基层首诊或向基层转诊。

3、促进契约服务关系建立。以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为切入点和突破口，采取签约服务与按病种收付费、上下联动相结合的办法，推动建立基层首诊、双向转诊诊疗模式。探索家庭医生对签约居民的新农合费用实施管理，鼓励各地将新农合、国家基本公共卫生服务资金和财政补助资金等合并打包，采取按人头付费、购买服务的方式进行补偿。对于医疗联合体，可以探索患者在就诊基层医疗机构付费、医疗联合体内部协议结算等方式，引导联合体内的各级医疗机构形成责任和利益共同体，建立有效分工协作机制，调动其开展分级诊疗的主动性和积极性。

四、保障措施

（一）强化组织管理

各地各单位要认真学习支付方式改革的理论和实践经验，加强支付方式改革政策和制度的研究，加强区域内联网医院支付方式改革内容的培训、指导和考核，明确时间表和路线图，制定落实支付方式改革的具体方案和推进计划。一方面要调动联网医院开展支付方式改革的积极性，推进“三医联动”，将支付方式改革开展的好坏与等级医院的评审复核及重点学科、重点专科、重点人才建设等相挂钩，发挥支付方式改革对医院管理的促进协同作用。另一方面，促进分级诊疗体系建设，建立规范有序的新农合转外就医秩序，通过新农合管理信息平台，有计划有步骤引导全省需要转诊到上级医疗机构就诊的参合患者，特别是同类疾病患者集中到专科救治能力强、新农合管理工作做得实、支付方式改革开展得好、便民惠民措施落实到位的联网医疗机构放心就医。

（二）强化医院职责

各联网医院要明确支付方式改革相关任务分工，梳理近年来新农合管理政策和制度的落实情况，制定下一步支付方式改革目标和任务；要发挥主人翁意识，主动参与、主动对接支付方式改革工作各个环节，为推行新的支付方式提供必要的基础条件；要调整完善医院绩效考核办法，通过支付方式改革的激励约束作用，充分调动医务人员的积极性；要发挥重点学科、重点专科、重点人才的引领作用，做出示范和表率。医疗机构开展按病种支付方式改革项目后，要向社会宣传和公示，坚持以病人为中心，严格履行联网医院责任承诺，切实提高对参合患者服务水平。可在新农合管理部门指导下，加强与商业保险机构的合作，引进新农合管理驻院代表服务，从转诊入院到结算出院为参合患者提供专业、专职、快捷、高效的全程服务。

（三）强化协商机制

要建立和完善与财政、物价等相关部门经常性协商机制，研究和制定支付方式改革的支持和配套政策；要建立省、市、县三级新农合经办机构与相应联网医院之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制，通过谈判的方式科学合理确定病种费用标准和新农合支付标准；要建立新农合经管机构、医疗机构与医药企业谈判协商机制，利用市场机制，降低医药产品在支付方式改革项目中的应用成本。支付方式改革测算费用标准、制定补偿原则等主要内容和关键环节，要在各方之间进行充分协商，进而达成协议约定，不同类别、不同专科水平医疗机构之间允许存在差异，中医医疗机构应予以适当政策倾斜。

（四）强化质量管控

在新农合支付方式改革的实践中，医疗服务质量不降低是衡量支付方式改革成败的关键。要通过支付方式改革促进联网医院建立完善内部质量管控体系，以人为本，防患未然，责任到人，不断改进基础质量管理、过程质量管理和终末质量管理。在推进支付方式改革实践中，要紧扣临床路径管理，密切结合标准化诊疗，确保路径设计科学，流程规范，符合医学发展规律和标准，为医疗质量安全提供具体可行的监管手段。同时要避免出现减少服务内容、减少合理的检查和用药、产品以次充好，甚至推诿危重病人等严重影响医疗质量和安全不良现象发生。

（五）强化考核评价

各级新农合经管机构和联网医院均要建立付费改革监管和考核评价体系，对诊疗过程、服务行为、质量控制、费用控制、患者满意等进行综合考核评价，严查向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间等问题。医疗机构要将费用控制纳入科室、个人的考评内容，将成本控制和服务质量作为医务人员个人综合考核的重要内容，与绩效工资挂钩。考核评价结果直接与新农合重大疾病定点救治医院认定、新农合省市级联网医院管理、垫付补偿费用结算等挂钩使用。省新农合管理办公室将进一步完善职能和创新管理模式，业务管理委托和引入商业保险机构管理，监督管理委托省卫生监督所依据《江苏省新型农村合作医疗管理条例》监督执法，对统筹地区和联网医院的支付方式改革、进展和实施情况开展经常性专项督导检查和考核评价。