各县（自治县）、区政府（管委会），市直有关工作部门：

　　《毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真组织实施。

毕节市人民政府办公室

2013年3月20日

毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）

　　为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省发展改革委等六部门《关于印发贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（黔发改社会〔2013〕201号）要求，结合我市实际，特制定本实施意见。

    一、总体要求

　　坚持以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新，稳妥推进的原则，支持商业保险机构承办城乡居民大病医疗保险（以下简称“大病保险”），构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

　　二、城乡居民大病保险的筹资机制

    （一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平的情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险筹资标准。2013年我市大病保险人均筹资标准为每人每年20元，其中16.5元提供给商业保险公司进行大病补偿，3.5元作为大病保险调节基金。今后，结合年度大病保险运行情况和城乡居民基本医疗保险筹资水平的不断提高，建立大病保险筹资标准动态调整机制。

    （二）资金来源。各县（区）按照确定的筹资标准从城乡居民基本医疗保险基金中划出大病保险资金。基金结余较多的县（区），先利用结余资金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在年度城乡居民基本医疗保险统筹基金中支出。

    （三）统筹层次和范围。为提高抗风险能力，大病保险实行市级统筹，由市级组织实施。城镇居民、农村居民享受同等待遇的大病保险制度。

    三、城乡居民大病保险的保障内容

    （一）保障对象。大病保险对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民（参加城镇职工基本医疗保险的除外）。新生儿出生即随已参保父母获参保资格，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇，同时享受大病保险待遇。

　　（二）保障范围。参保城乡居民医疗费用经基本医疗保险报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的给予再次报销。大病保险起付标准以不高于市统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入为判定标准，2013年我市大病起付标准为4000元。合规医疗费用，是指剔除不予支付事项后实际发生的全部医疗费用，不予支付的事项参照省卫生厅、人力资源社会保障厅有关要求执行。

　　（三）保障水平。经基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的合规医疗费超过大病保险起付标准的，纳入大病保险，不设最高支付封顶线。根据自付费用高低分段确定赔付比例，按照超额累进方法分段计算赔付，自付费用越高赔付比例越高。对超过起付标准的年度发生的合规自付医疗费用赔付比例最低不低于50%，最高不超过85%。自付费用大于4000元小于或等于10000元的部分，赔付比例不得低于50%；大于10000元小于或等于20000元的部分，赔付比例不得低于55%；大于20000元小于或等于30000元的部分，赔付比例不得低于60%；大于30000元小于或等于40000元的部分，赔付比例不得低于65%；大于40000元小于或等于50000元的部分，赔付比例不得低于70%；大于50000元小于或等于60000元的部分，赔付比例不得低于75%；大于60000元小于或等于70000元的部分，赔付比例不得低于80%；大于70000元的部分，赔付比例不得低于85%。起付标准和赔付比例随着筹资能力和水平逐年调整。经大病保险赔付后个人自付部分金额较大，家庭确有特殊困难难以承担的。可按规定向民政部门申请城乡医疗救助。建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，发挥基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助的互补作用。通过“基本医保+大病保险+医疗救助”的方式，使纳入大病保险的城乡居民医疗费用实际支付比例达到75%以上，符合条件的城乡医疗救助对象实际支付比例达到90%以上。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

　　四、城乡居民大病保险的承办方式

    （一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市人民政府以购买商业保险的形式，通过招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容（招标文件另行制定）。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

    （二）规范大病保险合同管理。市人民政府委托卫生部门与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同一年一签，合作期限三年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，应在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，大病保险资金年度有结余的，超额结余部分可划回城乡居民医保基金或冲抵次年应拨付给保险公司的大病保险资金；大病保险资金出现亏损的，由城镇居民医保和新农合经办机构与商业保险机构通过合同约定比例承担。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

    （三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务五年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，封闭运行，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要加强与城乡居民医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构应建立大病保险信息系统，并与新农合和医疗机构信息系统之间进行必要的信息交换和数据共享，完善服务流程，简化报销手续。卫生及相关部门要对商业保险机构开发大病保险信息系统给予帮助，并对信息交换和共享提供支持。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。

 　　商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

    五、切实加强监管

    （一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，对违法违约行为及时处理。财政和审计等部门，要各负其责，做好相关的监督检查工作。

　　（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。   

　　六、工作要求

    （一）加强领导，协力合作。开展大病保险是加快健全全民医保体系，从根本上解决人民群众因病致贫返贫的重要制度。各级各有关部门要高度重视，切实加强领导，明确职责分工，加强沟通协作，确保大病保险工作平稳推进。市有关部门要加强对大病保险工作的指导协调，医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用，加强指导和督促检查，及时协调解决运行中的新情况新问题，并做好跟踪分析、监测评价等工作；卫生部门负责大病保险的具体实施，要按照职责分工切实做好组织实施、技术指导、配套措施和监管等工作；财政部门要做好资金保障和监管工作；民政部门要进一步完善医疗救助与基本医疗保险、大病保险以及社会慈善的制度衔接。在市医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改领导小组办公室）、卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，并按照职责分工抓好落实．

　　（二）积极试点，稳妥推进。开展大病保险是一项全新的制度设计，为确保大病保险工作健康有序推进，2013年在全市所有县（区）开展大病保险工作试点。在实施过程中要及时总结经验，研究解决发现的问题，不断完善实施方案。相关部门和单位要主动与省级相关部门和单位对接工作，要将年度大病保险运行情况报送省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅、民政厅、贵州保监局等。

　　（三）注重宣传，舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

　　七、其它

　　（一）市卫生局根据此意见制定具体实施细则并组织实施。

　　（二）由市卫生局与中标保险公司按实施细则及中标内容签订合同后实施。