各县（市、区）政府，市政府各部门，各园区管委会，各有关企事业单位：

　　市发展改革委、市卫生计生委、市财政局、市人社局、市民政局制订的《梧州市城乡居民大病保险工作实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。

2015年7月7日

梧州市城乡居民大病保险工作实施方案

市发展改革委   市卫生计生委

市财政局   市人社局   市民政局

　　根据《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11号）精神，为切实做好全市城乡居民大病保险工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，结合我市实际，制订以下方案。

　　一、基本原则和总体目标

　　坚持以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、收支平衡、保本微利的原则，择优选择商业保险机构承办大病保险，初步建立覆盖全市的城乡居民大病保险制度，确保全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于大病保险起付线以上费用总额的53%，群众大病自付费用明显降低，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

　　二、筹资机制

　　（一）筹资标准。2015年我市城镇居民医保和新农合大病保险筹资标准每人每年不高于35元（含35元）。今后大病保险筹资标准将根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素, 实行动态调整。

　　（二）资金筹集。根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。历年有结余的，先利用结余统筹解决大病保险资金；结余不足或无结余的，从年度城乡居民医保基金中统筹解决。

　　每年6月30日前，各县（市、区）财政部门把本县（市、区）新农合参合人员的大病保险资金从当地新农合基金财政专户划拨到当地新农合经办机构支出户，由当地新农合经办机构支出户划转到市级新农合基金财政专户。

　　（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由市人社部门组织实施，新农合大病保险由市卫计部门组织实施。

　　（四）统筹范围。统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟时可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

　　三、保障内容

　　（一）保障时间。2015年城乡居民大病保险保障起止时间为2015年1月1日至12月31日，今后大病保险工作原则上以自然年度进行资金筹集和待遇支付结算。

　　（二）保障对象。城镇居民医保、新农合（以下简称基本医疗保险）的参保（合）人员。因停保（合）、欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，也不能享受大病保险待遇。基本医疗保险待遇终止，则大病保险待遇也随之终止。

　　1．参加本市基本医疗保险并缴纳了当年度基本医疗保险费的参保（合）人员，各年度享受大病保险待遇的时间与其享受基本医疗保险待遇的时间一致。

　　2．对享受新农合“母婴捆绑”政策的新生儿，随母亲享受新农合大病保险待遇。

　　（三）保障范围。城乡居民大病保险对经基本医疗保险补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

　　1．城镇居民参保人员大病保险合规医疗费用是指参保人员按《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）及相关配套文件规定发生的住院、门诊特殊慢性病治疗费用。门诊特殊慢性病治疗合规医疗费用范围按《梧州市城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法》（梧人社字〔2011〕254号）规定执行。

　　2．新农合大病保险合规医疗费用是实际发生的符合国家、自治区、梧州市新农合政策范围内合理合规的医疗费用，具体由市卫生计生委研究出台相关办法。

　　3．不予支付范围按照《广西城乡居民大病保险不予支付项目》（桂卫发〔2014〕2号）及梧州市基本医疗相应规定执行，如自治区相关政策变化则从其规定。

　　（四）保障水平。

　　1．起付线。综合我市城乡居民医疗消费实际情况、参保（合）人员实际缴费人群情况等因素，设定城镇居民和新农合大病保险起付线如下：

　　（1）城镇居民参保人员大病保险起付线确定为12000元；

　　（2）新农合大病保险起付线确定为6500元。

　　起付线和报销比例可根据我市经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。如国家、自治区相关政策发生变化，则按国家、自治区调整后的政策对起付线、报销比例和筹资标准进行调整。

　　2．报销比例。大病保险医疗费用保险额度设封顶线，最高支付限额36万元，具体报销比例见下表：

　　3．转诊转院。确因病情需要转外治疗的基本医疗保险参保（合）人员，或在外地时因患急发重病需在异地住院治疗的基本医疗保险参保（合）人员，按转异地就医管理办法经市或县（市、区）基本医疗保险经办机构批准并办理异地就医手续后享受待遇。其中：转自治区内治疗的，支付标准与市内就诊待遇相同；转自治区外治疗的，超出大病保险起付线部分的合规医疗费用报销比例统一为50%。

　　4．与医疗救助衔接。做好大病保险与民政医疗救助政策的衔接，对于符合民政医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，先由医疗卫生机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由民政部门按月或按季度与医疗卫生机构结算垫付的医疗救助费用。

　　5．其他。出现重大疫情或突发事件时，基本医疗保险参保（合）人员医疗费用按国家相关政策执行。

　　四、支付方式

　　（一）资金支付。每年我市筹集的大病保险资金由城乡居民医保经办机构分3次拨付给商业保险机构，第一次拨付70%，第二次拨付27.5%，余下2.5%年底由市发改（医改办）、人社、卫计、财政、民政等部门联合考核合格后再予结算。考核方案另行制定。

　　（二）结算方式。

　　1．原则上各类结算由我市城镇居民医保、新农合信息系统自动生成为主。商业保险机构可开发大病保险结算接口模块供城镇居民医保、新农合信息系统调用进行结算。

　　2．大病保险、医疗救助已实现医院端即时结算服务的，属于大病保险对象个人负担的医疗费用由大病保险对象与定点医疗机构结算；属于大病保险负担的合规医疗费用，由商业保险机构与定点医疗机构结算；属于医疗救助负担的医疗费用由民政部门按月或按季度与医疗机构予以结算。

　　3．大病保险、医疗救助未实现医院端即时结算服务的，大病保险对象单次住院合规的个人自负费用超过起付线的，及单次住院合规的个人自负费用未超过起付线但年内经多次住院个人自负费用累计超过起付线的，由参保人主动向商业保险机构提出报销申请，商业保险机构应在参保人提出申请之日起30日内给予补偿大病医疗保险费用。

　　（三）风险调节机制。建立风险调节机制，在计算盈利率、亏损时，城镇居民医保和新农合应分开核算、分别支付。商业保险机构扣除承办大病保险的综合管理成本（招标确定，不得高于当年度大病保险保费总额的5%）和大病保险医疗费用直接赔付总额后，商业保险机构当年度大病保险盈利率或亏损率应控制在5%以内。盈亏率的具体目标值由招标确定，今后根据实际情况逐年调整。盈亏率或亏损率计算公式为：〔（大病保险金-大病保险项目的管理成本-被保险人的赔付款）/大病保险金〕×100%。

　　1．盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金的市级财政专户，作为以后年度亏损动用的结余。

　　2．亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经市人社、卫计、财政等部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合负担亏损额50%部分所需资金先从以前年度盈利结余中支付，不足部分再从城镇居民医保或新农合基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。新农合在未实行市级统筹前发生的亏损额，由各统筹县（市、区）按参合人数分别承担。

　　五、承办方式

　　（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险。招标工作原则上由自治区层面通过政府招标平台统一组织。招标工作由市发改（医改办）联合市人社、卫计和财政等部门共同实施，在招标前期公布我市参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，市监察、审计等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以合同形式承办大病保险。全市城乡居民大病保险统一由一家商业保险机构承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　（二）严格商业保险机构承办资格。商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我市城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与我市的大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　（三）规范大病保险合同管理。市人社、卫计、财政等部门结合我市实际情况制定合同范本（明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等），报市政府审定后，由市人社局、卫生计生委分别与中标商业保险机构签署城镇居民医保大病保险合同、新农合大病保险合同，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年，先试签订1年合约。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前15天报告上级相关部门，并依法追究责任。

　　（四）探索实现即时结报。商业保险机构要规范资金管理，对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通，商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统，与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势，积极探索提高异地就医结算的服务效率，自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者，经向患者参保（合）所在地申请，商业保险机构应控制在30日内办结。

　　六、监督与管理

　　（一）加强对商业保险机构的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。市人社局、卫生计生委作为城镇居民医保、新农合主管部门和招标人，要严格招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履行合同，维护参保（合）人信息安全，及时处理违法违约行为。市财政、审计等部门要做好对资金的筹集、使用和管理情况进行监督检查工作，确保我市大病保险工作稳妥运行，切实保障参保（合）人的合法权益。

　　（二）建立联合沟通机制。商业保险机构要配备专业队伍，参与政策咨询、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等环节的管理。市发改（医改办）、人社、卫计、财政、民政等部门要与商业保险机构建立联合沟通会议机制，及时处理遇到的困难和问题，确保大病保险工作稳妥进行。

　　（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。市各有关部门、商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市人社、卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。设立由市基本医疗保险部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查办公室，商业保险机构配备满足医疗稽核工作的驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽查队伍，与市人社、卫计部门密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（四）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承办大病保险业务的商业保险机构应有效控制管理费用支出，每季度向医保经办机构、保险监管机构提供城乡居民大病保险统计报表和报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。医保经办机构要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　七、实施步骤

　　第一阶段：启动试点。市有关部门要抓紧完成数据测算工作，2015年7月上旬出台开展我市城乡居民大病保险工作的具体方案，确定起付线、筹资标准、实际支付比例、分段报销范围及比例、盈亏分担机制等具体标准，完成实施招标前的各项准备工作。

　　第二阶段：实施招标。2015年7月中旬启动招投标工作，由自治区层面实行统一招投标；7月下旬完成与商业保险机构合同的签订，同时完成建立城乡居民大病保险考核评估制度、资金拨付制度等相关工作。

　　第三阶段：理算赔付。2015年7月底前，各县（市、区）要按市财政部门要求将新农合参合人员的大病保险资金按时划转到市级新农合基金财政专户，市财政部门按规定划转大病保险保费，商业保险机构完成信息系统建设、与医保部门对接理赔数据、人员培训、承办服务能力建设等工作，为正常运行大病保险业务做好准备。商业保险机构自合同签订之日起正式开始理算理赔工作，次年7月底前完成对上年度所有大病保险案例的费用结算工作。

　　第四阶段：跟踪监测。建立大病保险工作监测制度，实行每月动态监测，跟踪试点进度。市人社、卫计、民政部门和中标保险公司于每月5日前将我市上月大病保险试点进展情况和数据上报市发展改革委（医改办），市发展改革委（医改办）汇总后于当月10日前报送自治区医改办。

　　第五阶段：总结经验。2015年9月和12月，对大病保险工作运行情况进行阶段性总结、评估，进一步完善大病保险相关政策。

　　八、工作要求

　　（一）加强领导，精心组织实施。各级各有关部门要充分认识开展城乡居民大病保险工作的重要性，加强组织领导，精心谋划，周密部署，落实责任，确保改革成果惠及人民群众。

　　（二）稳妥推进，及时评估。市有关部门要积极做好大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等工作，确保大病保险保障的稳定性、可持续性和循序推进。市人社局、卫生计生委、民政局及商业保险机构要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，对大病保险工作进展和运行情况进行总结分析，并按有关要求将情况及时报送市发展改革委（医改办），汇总后上报市政府和自治区医改办。

　　（三）加强协作，形成合力。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，市发展改革委（医改办）要发挥统筹协调和服务作用，建立由市发展改革委（医改办）、人社、卫计、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，做好跟踪分析、监测评价等工作。

　　（四）加大宣传，营造氛围。各级各有关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，细致做好向参保人宣传城乡居民大病保险政策和报销程序等工作，使惠民政策深入人心。密切跟踪、分析舆情，增强大众的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。