各县（区）卫生计生局，柳东新区、阳和工业新区卫计办，市、县新型农村合作医疗管理中心，各新型农村合作医疗定点医疗机构：

    根据《柳州市人民政府办公室关于印发柳州市开展分级诊疗工作实施方案的通知》（柳政办〔2015〕86号）、柳州市卫生计生委 柳州市财政局《关于印发柳州市新型农村合作医疗基金市级统筹补偿技术方案（2016年修订）的通知》（柳卫基卫〔2016〕1号）等文件精神，为规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）市外就医补偿工作，进一步做好新农合市级统筹工作，现将市外就医补偿工作有关事项通知如下：

　　一、明确新农合市外就医补偿范围

    参合人员有以下情况在柳州市行政区域范围外新农合定点医疗机构住院治疗、经审核认定为特殊疾病在门诊进行新农合特殊疾病诊治范围内相关治疗或经审批通过后进行重大疾病门诊治疗范围内相关治疗的，可予以补偿：

    （一）长期在外居住、务工和求学；

　　（二）在中国境内外出旅游、探亲访友突发疾病；

　　（三）所患疾病经柳州市三级医院诊治后办理转诊。

　　二、明确新农合市外就医补偿标准

　　参合人员外出就医应遵循逐级转诊原则，经柳州市三级医疗机构诊治并出具转诊单后，可根据实际情况选择区内上级定点医疗机构就诊，区内上级定点医疗机构无法诊治的，可转诊至区外定点医疗机构治疗。经柳州市三级医疗机构转诊后未经区内定点医疗机构诊治、自行越级前往区外定点医疗机构就医，按照未规范转诊处理，新农合补偿比例减半，大病保险补偿金额相应减半。

   （一）普通疾病住院补偿标准

    与我市签订新农合即时结算服务协议的市外新农合定点医疗机构，起付线600元，补偿比例55%。

　　未与我市签订新农合即时结算服务协议的市外新农合定点医疗机构，起付线800元，补偿比例45%。

　　参合人员在市外新农合定点医疗机构连续住院、分段结账，即一个住院过程产生一张以上发票的，按照两次住院予以补偿，即每次住院补偿仅对应一张住院发票，每次补偿均须单独扣除起付线。

　　（二）特殊疾病门诊补偿标准

　　特殊疾病病种门诊补偿不设起付线，符合补偿的门诊治疗费用按普通住院补偿比例予以补偿。参合人员在市外新农合定点医疗机构门诊治疗特殊疾病的，可累积多张门诊发票进行一次性补偿。

　　（三）重大疾病住院补偿标准

    1.经柳州市三级医疗机构诊治并出具转诊单后，在与我市签订新农合即时结算服务协议的市外新农合定点医疗机构就诊，住院治疗补偿按照重大疾病住院补偿比例执行。

　　2.经柳州市三级医疗机构诊治并出具转诊单后，在未与我市签订新农合即时结算服务协议的市外新农合定点医疗机构就诊，住院治疗按照普通疾病住院补偿比例执行。

　　3.长期在外居住、务工、求学及未规范转诊的重大疾病患者，住院治疗按照普通疾病住院补偿比例执行。

　　（四）重大疾病门诊补偿标准

　　长期在外居住、务工、求学的重大疾病患者，门诊治疗依照特殊疾病补偿相关规定，按照市外就医普通疾病住院补偿比例执行。

　　（五）参合人员无异地居住、务工、求学证明的，原则上不予补偿。

　　（六）除急危患者需要采取紧急措施、否则短时间（原则上72小时）内将危及生命或导致器官功能丧失的情况外，参合人员不按市外就医规定，未经市内三级医疗卫生机构转诊，直接到市外医疗卫生机构就诊的，其医疗费用原则上由患者本人自行承担。

　　三、新农合市外就医补偿报备及所需材料

    参合人员凡在未与我市签订新农合即时结算服务协议的市外新农合定点医疗机构住院治疗的，须于入院前或入院后5天内向户口所在地新农合经办机构电话报告登记备案。办理补偿手续时需提供以下相关材料，由医院提供的材料均需加盖就诊医院公章：

　　（一）住院（特殊疾病/重大疾病门诊）发票原件，报销手续不全或不符合财务制度规定、无有效医疗费用发票报销联原件的不予补偿；

　　（二）疾病证明原件；

　　（三）出院记录原件；

　　（四）费用汇总清单原件；

　　（五）外出务工单位、求学学校或异地居住地及探亲访友地所属村委（社区）证明；外出旅游或短期务工突发疾病的，须提供参合地村委出具的相关证明（所有材料均需加盖出具证明的单位、学校、居委会公章）；经柳州市三级医院诊治后办理转诊的,须提供三级医院出具的转诊审批单；

　　（六）患者本人及代办人身份证原件及复印件，婴儿出生医学证明原件及复印件；

　　（七）补偿费用需转入的银行卡复印件；

　　（八）办理人联系电话；

　　（九）在非公立医疗机构治疗需提供由当地卫生行政部门（或新农合经办机构）出具的就诊医院为当地新农合定点医疗机构的证明，或由就诊医院提供当地卫生行政部门（或新农合经办机构）加盖公章确认其为新农合定点医疗机构的文件（广西壮族自治区、广东省除外）。

　　四、新农合市外就医年度补偿截止时间

　　每年度新农合市外就医及大病保险材料收取截止日期为下一年度4月30日。参合人员逾期未递交材料的，视为自动放弃补偿。

　　五、规范新生儿母婴捆绑补偿管理

　　（一）每年1月1日—2月28日、参合筹资期内出生的新生儿，其监护人应主动为其缴纳当年度的参合费用，方可享受当年度新农合补偿，不得使用母婴捆绑。上年度3月1日—12月31日、参合筹资期结束后出生的新生儿，如需报销上一年度所产生的医疗费用，须在其母亲上年度及本年度连续参合的情况下，按照母婴捆绑政策执行。

　　（二）办理母婴捆绑补偿操作时，须在新农合系统审核单打印界面勾选“母婴捆绑”选项；“婴儿姓名”栏须依照就诊发票姓名进行录入，与就诊发票姓名保持一致。

　　（三）符合母婴捆绑政策的婴儿办理新农合补偿时代办人须提供新生儿出生医学证明原件及复印件。

　　六、其他事项

　　（一）各级新农合经办机构要采取多种形式，加大对市外就医政策的宣传，引导参合人员合理就医，提高新农合基金使用效率。

　　（二）各级新农合经办机构须妥善保存市外就医报账材料，按月装订成册，存档备查。坚持公平公正，及时审核，按照补偿项目及药品相关规定扣除自费、乙类、丙类等药品耗材及诊疗项目的不符合补偿费用，对于不符合新农合相关补偿规定、整张发票不予补偿的，须出具书面材料告知参合人员。

　　（三）各级新农合经办机构要加强基金监管，进一步健全完善审核管理流程，认真落实公示制度，对市外就医费用补偿要认真核查，对于单价为50元以上的药品、单价为100元以上的诊疗项目及单价为2000元以上的医用耗材须进行复审，对于可疑病历及医疗总费用在15000元以上（含单笔或连续多次提交材料累计发票总金额达到15000元以上）的补偿材料须电话或发函向就诊医疗机构进行核查并做好记录，避免套（骗）取新农合基金事件发生。建立健全监督举报机制，严厉查处参合人员套骗基金行为，发现严重违反法律法规的行为应及时移送司法机关依法处理。

　　（四）各级新农合定点医疗机构须加大对市外就医转诊政策的宣传，让广大参合群众理解和支持新农合政策，并按照规定及时为参合群众办理转诊手续。

　　（五）本通知自2016年6月15日起在柳州市范围内统一执行。

　　执行过程中发现问题请及时与我中心联系。

　　联 系 人：徐文慧、赵毅明珠

　　联系电话：2082257、2082267

　　电子邮箱：lzswjy@126.com

　　附件：1.柳州市新型农村合作医疗市外就医信息登记表

 　　　　2.柳州市新型农村合作医疗市外就医费用审核不予补偿告知书

　　　　 3.柳州市新农合意外伤害报账责任自负声明

　　　　 4.异地就医情况核查登记表

                                     2016年5月23日

市外就医附件.docx