以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。现根据安徽省卫生和计划生育委员会《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层〔2015〕25号）文件精神，结合我县实际，制定本方案：

        一、实施范围

        凡属本县户籍的城乡居民（除享受职工基本医疗保险和离休干部医疗保险的人员外）以户为单位均可参加新型城乡合作医疗。鼓励和提倡城镇双职工提前为2016年出生的宝宝缴纳参合资金。

        二、筹资标准和基金用途

        实行以城乡户为单位举家参加新型城乡合作医疗。参合城乡居民个人缴费120元，中央、省、县级财政做相应配套。五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、计生特扶对象的个人参合资金由政府资金解决。

        新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

        1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

        2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

        3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

        4、大病保险基金。

        5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

        三、补偿模式

        采取住院统筹补偿和门诊统筹补偿相结合的补偿模式。

        四、支付模式

        采取门诊和住院总额预算管理形式为主，结合“大病保险”、临床路径、住院按病种付费等支付方式，确保基金安全，同时力争达到医改确定的目标任务。

        五、医疗机构分类及起付线的核定标准

        （一）省内医疗机构分类

        省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

        Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

        Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

        Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

        Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

        Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

        （二）省内普通住院补偿起付线

        Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

        Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

        有关说明：

        ① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

        ② Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线。

        ③多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、计生特扶对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

        （三）省外普通住院补偿起付线

        省外医院住院补偿起付线。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。

        六、补偿办法

        （一）补偿范围。

        1、住院和门诊医疗费用。包括：《安徽省医疗服务价格》中综合医疗服务类一般医疗服务中床位费、一般检查治疗费用；医技诊疗类限制外的费用；临床诊疗类限制外的费用；中医及民族医诊疗类限制外的项目费用；住院期间使用的新型城乡合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》中的西药部分、中成药部分、中药饮片部分限制外的药品费用，国家基本药物目录范围内的药品费用。

        2、慢性病医疗费用包括常见慢性病医疗费用和特殊慢性病医疗费用。

        我县2016年常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

        取得慢性病补偿资格后的参合城乡居民发生的慢性病门诊医疗费用按慢性病规定审核补偿，同时有普通门诊医疗费用按普通门诊规定审核补偿。

        3、住院分娩费用。住院分娩费用实行定额补偿。

        （二）不予补偿范围。

        1、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（试行）内的项目费用，《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。

        2、工伤、交通事故、计划生育手术、性病、打架斗殴、自残、自杀、犯罪行为、酒精中毒、酒后闹事、第三方承担责任的意外损伤所致医疗费用。交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等，基金不予补偿。

        3、不接受预防接种所致相对疾病的医疗费用。

        4、医疗事故、医疗纠纷争议医疗机构发生赔偿或补偿患者的医疗费用、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

        5、《安徽省医疗服务价格》综合医疗服务类一般医疗服务项目中除床位费之外的费用、社区卫生服务及预防保健项目费用；单次（项）特殊检查（治疗）费用80%以外的费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料80%以外的、进口材料60%以外的费用；省农合办规定的不可报销材料。临床诊疗类临床各系统诊疗项目中非精神病人精神心理卫生和美容、正畸、验光配镜、义齿、义眼、义颌、义耳、义鼻的检查治疗费用，手术治疗项目中美容、正畸、整形、变性、口腔种植手术及材料费用，手术治疗项目中手术、麻醉延时和加收费用。

        6、超出《安徽省医疗服务价格》收费标准外的费用。

        7、在药品经营单位自行购买的药品。

        8、应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

        9、就医交通、陪伴、伙食、洗理费用。

        10、出国或赴港 、澳、台地区期间发生的医疗费用。

        11、参合之前发生的医疗费用。

        （三）补偿时间。

        参合城乡居民足额交纳参合基金后，凭二代身份证到定点医疗机构就医，按规定享受相应的医疗费用补偿；2016年参合城乡居民从2016年1月1日起至2016年12月31日止所发生的医疗费用享受城乡合作医疗基金补偿。2016年度县外就医发生的医药费用补偿截止日期是2017年3月31日。

        （四）补偿标准。

        （一）门诊补偿：门诊补偿分为普通门诊补偿和慢性病门诊补偿。

        普通门诊以人为单位直接按55%的比例补偿，每人年补偿限额以80元的标准核定。设定每日门诊补偿次数限额和次补偿限额，每日门诊补偿次数限额为2次/天，一般诊疗费每天限收取1次，次补偿限额为22元/次（含一般诊疗费补偿额）。

        常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。"慢特病"的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》和《青阳县新型城乡合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

        常见慢性病和特殊慢性病的门诊分病种设定最高补偿限额，2016年度常见慢性病病种年最高补偿限额参照《青阳县2015年度新型城乡合作医疗慢性病申请审核补偿实施方案》（青合管[2015]7号）文件执行，健康综合服务类签约慢性病患者中的高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、饮食控制无效的糖尿病患者的最高补偿限额提高50元。申请2种及以上常见慢性病门诊年最高补偿限额按照所申请每种常见慢性病门诊年最高补偿限额求和乘以80%计算。常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为70%，特殊慢性病的门诊补偿比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。

        同时参照住院补偿和慢性病门诊补偿的慢性病最高补偿限额累加不得超过30万元。

        （二）住院补偿：

        1、住院补偿设起付线相关说明：

        (1)省外非预警医院住院补偿。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本统筹地区县外非定点医疗机构比例执行。

        (2)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，统筹地区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

    住院起付线数据

        2、住院费用补偿比例

    住院费用补偿比例

        实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。

        在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

        3、对参合城乡居民住院补偿的说明：

        ①参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中 “国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目”的费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额如达不到其当次住院总费用减起付线的40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

        ②住院保底补偿。

        “保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

        在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。

        在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：

        注：实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。

        ③意外伤害住院补偿（需公示、不实行即时结报）。

        4、意外伤害住院补偿细则

        ①意外伤害住院补偿需经县新型城乡合作医疗管理中心调查核实，排除有责任外伤。

        ②交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

        ③对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害、在县外发生的无责任意外伤害或在县外医疗机构治疗的意外患者医药费用，其住院医药总费用减去起付线，按30%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。

        ④因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

        ⑤申请意外伤害住院补偿均须提供其二代身份证、当次意外伤害住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），以供新农合经办机构对意外伤害责任关系进行调查备用。

        ⑥兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示二个月，接受举报。公示结束后，县新型城乡合作医疗管理中心根据核查情况集体会审批准后方可发放补偿款。

        ⑦意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策的补偿类别执行。

        ⑧对在县内发生、县内医疗机构治疗的无责任的意外伤害：7周岁以下（含）儿童和70周岁以上（含）老人意外伤害，按普通疾病住院补偿政策执行；7周岁以上、70周岁以下的，其住院医药总费用减去起付线，按40%的比例给予补偿，封顶2万元，不实行保底补偿。

        5、自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。

        6、参合患者在定点医疗机构住院当日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，纳入当次住院费用中一并补偿。

        7、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1700元，每具小腿假肢提高为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。

        8、需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。

        （三）住院分娩补偿：参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

        （四）参合城乡居民全年补偿累计封顶线为30万元。

        （五）补偿程序

        ①参合城乡居民的普通门诊医疗费用，在县内定点医疗机构就医的，由定点医疗机构直接审核报销。慢性病门诊和在县外就医普通门诊医疗费用由参合城乡居民先自行垫付，慢性病门诊到县政务中心窗口审核报销，在县外就医普通门诊医疗费用到户籍所在地乡镇卫生院审核报销。村级定点医疗机构就诊的门诊补偿费用，由村级定点机构直接审核报销后凭处方、发票等每月到所在乡镇卫生院进行初审，而后由乡镇卫生院及时送县新型城乡合作医疗管理中心办理终审并负责结算。县级定点医疗机构、乡镇卫生院、民营医疗机构凭结算单、发票，每月到县合管中心结算门诊补偿款。各定点医疗机构要妥善保管报销原始材料。

        ②参合城乡居民在县内定点或者县外协议医疗机构就医的住院医疗费用，由定点或者协议医疗机构按规定要求直接审核报销；定点或者协议医疗机构凭《住院医疗费用结算表》、二代身份证复印件、出院记录、发票，每月到县新型城乡合作医疗管理中心结算住院补偿款。在县外非协议医疗机构住院的参合城乡居民出院后凭二代身份证及复印件、出院记录、收费清单、发票到县政务中心窗口办理补偿手续。必要时县新型城乡合作医疗管理中心应实地调查核实。

        ③参合城乡居民在县内定点或者县外协议医疗机构住院分娩的，由定点或者协议医疗机构直接补偿，定点或者协议医疗机构每月凭二代身份证复印件、《生育证》、《出生医学证明》、出院发票、出院记录，到县级新型城乡合作医疗经办机构结算费用。县外非协议医疗机构住院分娩的，凭二代身份证复印件、《生育证》、《出生医学证明》、出院发票、出院记录，到县政务中心窗口结算费用。

        ④各定点医疗机构在补偿参合城乡居民医药费用补偿款时，必须在电子补偿单上登记该户成员或监管人的手机号码信息，不登记该信息的不予以补偿。

        （六）基金结算财务要求

        为了保证基金管理和使用安全, 从2016年1月1日起要求县内各定点医疗机构在补偿参合城乡居民住院、住院分娩补偿时，必须通过网银结算。农村居民网银结算通过该户涉农存折或者本人银行卡（存折）予以办理，城镇居民网银结算通过本户户内人员的银行卡（存折）予以办理。每月县内各定点医疗机构到农合中心结报垫付补偿款时，结报材料须附网银结算明细清单，不通过网银结算或结报材料不附网银结算明细清单的，农合中心拒付该定点医疗机构的垫付补偿款。

        七、加强基金使用效能管理

        （一）严格控制“三费”过快上涨。

        ①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点。

        ② 超过“三费”控制涨幅以上的部分，统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。

        ③ 按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，各统筹地区遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。

        （二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

        参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。

        八、定点医疗机构管理

        定点医疗机构管理按《青阳县2012年度新型城乡合作医疗统筹补偿实施方案》中相关条款执行。

        九、以前发布文件与本方案相抵触的，自本方案施行后不再适用。

        十、本实施方案由县城乡合作医疗管理中心负责解释。