各县（市、区）人力资源和社会保障局，各有关单位：

        为切实保障患有重症慢性疾病的参保职工的基本医疗需求，妥善解决门诊医疗费用负担过重的问题，根据《河南省劳动和社会保障厅关于印发

 周口市人力资源和社会保障局办公室     

2013年8月5日印发 

周口市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法

        为切实保障患有重症慢性疾病的参保职工的基本医疗需求，妥善解决门诊医疗费用负担过重的问题，根据《河南省劳动和社会保障厅关于印发

第一条  适用范围

       参加城镇职工基本医疗保险且患有规定病种的人员。

第二条  病种范围

       我市城镇职工门诊重症慢性病共十二个病种：恶性肿瘤（自患病之日起五年内）、慢性肾功能不全（透析和非透析）、异体器官移植术后抗排异治疗、糖尿病并发症、精神分裂症、风湿病（包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、再生障碍性贫血、肝硬化、急性脑血管疾病后遗症、高血压并发症（附件4）。

第三条  诊疗方案和用药范围

      参保职工发生的符合上述病种的门诊诊疗和药品费用，以及“四大病种”（恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析者、异体器官移植术后抗排异治疗和再生障碍性贫血）外转到手术医疗机构或首次确诊医疗机构发生的门诊检查、治疗费用，纳入城镇职工医疗保险门诊重症慢性病政策支付范围。

第四条  申报、体检、评审和办理

（一）申报

       申报程序：参保人员患有本办法规定病种之一并符合临床症状及诊断标准的，由参保单位按照规定时间统一组织申报，认真填写《周口市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》（附件1），经本人所在单位签署意见，制表汇总（附件2）并装档，档案袋需注明：①姓名、年龄;②单位名称；③申报病种。然后统一报所属地医疗保险经办机构。

符合多种疾病条件的只能选择其中之一进行申报。

申报档案内容：1、门诊慢性病申请表；2、门诊重症慢性病汇总表（电子版）；3、申报人身份证复印件一份、近期免冠照片（大一寸）四张；4、已获得城镇职工门诊重症慢性病资格的参保职工，需提供《门诊重症慢性病就医证》复印件一份，门诊重症慢性病病历复印件一份；5、新申报城镇职工门诊重症慢性病资格的参保职工，需提供近一年内所申报病种的完整住院病历复印件（复印件必须由经治医院病案室审核盖章确认）一份。

门诊慢性病评审时间安排：

1、集中评审：

      申报时间：新申报的参保职工集中在每年的8月到9月申报。

2、日常评审：

      申报病种：恶性肿瘤（患病之日起五年之内）、异体器官移植、慢性肾功能不全（透析、非透析）、再生障碍性贫血患者可以在确诊之后，携带相关住院资料随时到医疗保险经办机构申报。

（二）体检

1、集中申报的参保职工，医疗保险经办机构对其申报档案进行初审，对初审合格者发《周口市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病检查通知单》（附件3），收到《周口市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病检查通知单》的参保职工，应在规定的时间到指定医疗机构按病种进行体检。逾期不到者，视为自动放弃。

2、70岁以上的老年人和心脏支架置入术后、冠状动脉搭桥术后的参保职工，恶性肿瘤（自患病之日起五年之内）、异体器官移植、肾功能不全（透析）、再生障碍性贫血的患者，需提供详实的病史资料，原则上不再进行体检。

（三）评审

1、集中申报的参保职工，医疗保险经办机构组织医疗保险专家根据体检结果，按照《周口市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病评审标准》（附件5）对检查情况进行评审。

2、日常申报的参保职工，医疗保险经办机构组织医疗保险专家根据日常检查、治疗和用药情况，确定是否享受城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病待遇。

（四）办理

       符合评审标准的参保职工，医疗保险经办机构集中发放《城镇职工重症慢性病就医证》（以下简称《就医证》）。

第五条  定点就医

       取得《就医证》资格的参保职工，应选择一家定点医疗机构进行诊治。定点医疗机构应严格按照药品目录，认真把握认定病种所规定的诊疗项目和用药范围，不属于认定病种所规定的诊疗项目和用药范围不得列入支付范围。

      首次就诊时，本人应持《就医证》和IC卡到选定的定点医疗机构医保科（办）建立门诊慢性病病历档案。参保职工到相关科室就诊后，需药物治疗的，一次开药最多不得超过10天量。参保职工就医完毕，将本次就医的各种检查治疗单据和处方送到所选定的医疗机构医保科(办)归档，以备核查。

      取得门诊重症慢性病资格的参保职工，住院治疗时不能同时享受门诊重症慢性病待遇。在重症慢性病资格的有效期内，不得更换定点医疗机构。

第六条  有效期限及复审

      新申报的重症慢性病《就医证》有效期一般为两年，在重症慢性病资格的有效期内，不得更换定点医疗机构。有效期满后，医疗保险经办机构将组织专家进行复审，通过复审方可继续享受门诊重症慢性病待遇，待遇享受期限仍为两年。

      恶性肿瘤患者的有效期自患病之日起计算，累计五年，超过五年不再享受城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病待遇。

第七条  定额结算

      参保职工发生的门诊重症慢性病医疗费用，按《周口市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病病种范围及定额标准》（附件4）的规定，在职职工统筹基金支付比例65%，退休职工统筹基金支付比例70%，其余由个人支付。转统筹地区外就医的，按外转就医的有关规定降低支付比例，即外转省内降低5%，外转省外降低10%。

      属于门诊统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账，医保经办机构与定点医疗机构按月结算，属于参保职工负担的医疗费用，由参保职工个人帐户或现金支付。

第八条  监督与管理

（一）定点医疗机构应为每一名重症慢性病患者建立一套完整的就医和病历档案。

（二）重症慢性病患者专用处方、发票等资料应由定点医疗机构单独管理。

（三）人力资源和社会保障部门将根据实际运行情况适时调整城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病政策。

第九条  本办法由周口市人力资源和社会保障局负责解释。

第十条  本办法自2013年10月1日起实施。