为适应城镇参保人员基本医疗保险门诊慢性病、特殊病种(以下称门特)医疗待遇统筹管理需要，强化门诊慢性病、特殊病种就医（购药）及待遇支付管理，规范基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构、定点零售药店（以下称定点机构）医保管理和服务行为，方便门特患者就医（购药），简化办事程序，提高工作效率，结合本地医疗保险管理工作实际，制定《池州市城镇基本医疗保险门诊慢性病就医管理暂行规定》（以下称《暂行规定》）。

一、基本原则

城镇参保人员基本医疗保险门特患者就医（购药）实行定点管理。依托城镇基本医疗保险门诊慢性病定点机构、定点零售药店（以下称门诊慢性病定点机构）对门特患者门诊医疗待遇实行统筹管理，门特患者门诊医疗待遇实行即时结算。

二、门特待遇支付

（一）支付范围

经评审已取得门诊《慢性病就诊证》的门特患者，其门诊就医发生的医疗费用符合《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《基本医疗保险诊疗项目范围》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》三个目录范围（以后有新目录出版的按新版目录执行），并为本病所必需的。

（二）支付标准

1、门诊慢性病报销

（1）职工：起付标准为500元，起付标准以上至慢性病最高支付限额的统筹基金支付70％。

（2）居民：起付标准为300元，起付标准以上至慢性病最高支付限额的统筹基金支付60％。

2、特殊病种治疗报销

（1）职工：超过起付标准以上至基本医疗保险基金最高支付限额，本地就医发生的医疗费用报销95％，转外治疗的在统筹基金支付范围内的报销90％；进入医疗救助金范围的报销95％。

（2）居民：超过起付标准以上至基本医疗保险基金最高支付限额，就医发生的医疗费用报销85％。

3、今后遇政策调整，按新的政策执行。

三、就医管理

门特患者就医实行定点就医。门特患者须在本人选定的门特定点机构就医购药；门特患者因诊疗需要经批准在外地医疗机构就医购药的，可纳入门诊慢性病医疗待遇统筹管理范围。

（一）门特患者就诊

1、门特患者门诊就医应持本人《慢性病就诊证》到所选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构接诊医师应认真核实就诊人员身份，书写病历（包括时间、医院、科别、病人病史、体征、检查、诊断、治疗用药、医师签名等情况），诊疗过程中应严格执行医疗保险政策的各项管理规定，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。每次处方药量原则上西药不超过一个月的药量，核定报销处方药量至多不超过两个月的量，全年累计不超过13个月的药量。中草药每次不超过15付剂量。

2、门特患者就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、私自涂改单据等。门特患者违反医保慢性病管理规定弄虚作假、套取医保基金的，一经发现，已支付的医疗费用应予追回，并视情暂停其年度内的门诊慢性病医疗待遇。

3、门特定点机构应设慢性病医疗保险待遇统筹管理专门窗口，并配备专职人员为门特患者就医购药以及门诊医疗待遇结算提供服务。门特定点机构专门窗口适配工作人员应掌握医疗保险现行政策规定及各种慢性病、特殊病诊疗、用药规范。

4、门特患者持门特定点医疗机构医师开具的诊治资料（病历、处方、检查申请单等）、医疗保险证、卡等到门特结算窗口结算。若需处方外配的，门特病人可持门特定点医疗机构医师开具的处方等诊治资料、医疗保险证、卡到本人所选定的门特定点零售药店购药并办理结算。门特患者就医在门特定点机构发生的医疗费用与门特定点机构直接结算，按规定支付个人自负部分的医疗费用，基本医疗保险基金支付的费用由门特定点机构与医疗保险经办机构按规定结算。

5、因故外出、探亲超过一个月以上需在外地就医购药的门特患者，在外出前须报市医保中心备案，办理审批手续。外出期间所发生的门特医疗费用凭异地就医审批手续、诊治资料、医疗费用凭证、医疗保险证、卡等相关材料归集到所选定的定点医疗机构或定点零售药店办理结算。

6、职工异地安置门特患者就医仍按原报销程序办理。但一个年度内的门特医疗费用应在一个年度终了前予以办理结算。

7、因本地条件限制或技术等原因需转外就医的门特病人，应在选定的定点医疗机构办理转诊手续，转外所发生的医疗费用由转出医疗机构负责归集资料（发票、处方、费用清单等资料），并按医保政策规定办理结算。

（二）门特定点机构应为门特患者建立门特就医购药台账，完善门诊就医医疗信息管理。门特患者就医购药时，接诊人员应认真审核门特患者就医资料，将药品名称（使用通用名）、剂量、用法用量、相关检查资料等信息详细录入计算机系统，做到“证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱”五相符。定点机构为门特患者办理结算时，一式两份打印《池州市基本医疗保险慢性病门诊费用结算表》，一份交与门特患者作为结算凭证，另一份定点机构存档。门特定点机构应为办理门特医疗待遇结算患者建立医疗保险业务档案，所有门诊慢性病、特殊病种门诊诊治资料、处方、结算单据等按人立卷，即时归集，逐年归档。门诊慢性病医疗保险业务档案按《社会保险业务档案管理规定》由定点机构保存30年。门诊慢性病医疗保险业务档案的建立、保管，各定点机构应接受医疗保险经办管理机构的指导。

（三）门特患者在一个结算年度内其门诊和住院医疗费用累计超过基本医疗保险最高支付限额的，由医疗救助金予以支付。

四、定点机构费用结算

（一）门特定点机构开展慢性病医疗待遇统筹结算支付费用由市医保中心按月实行结算。门特定点机构于每月初5日内将上月统筹支付门特患者门诊医疗待遇汇总后，凭结算凭证、月结算登记表向市医保中心申请结算，市医保中心审核后在10日内予以办结。

（二）门特定点机构统筹结算费用实行预付制。定点医疗机构按门诊患者选择定点人数及上年分月慢性病统筹报销水平实行总额预付；慢性病定点零售药店不再实行门诊购药预留金制度，应结算预留金留作门特患者门诊医疗待遇统筹支付预付金额；因门特患者定点人数较多、预留金不足垫付统筹支付额度的，定点零售药店可向市医保中心申请追加预付金额。门特定点机构门诊医疗待遇统筹预付金按年清结。

（三）市医保中心对门特定点机构慢性病医疗待遇统筹结付实行事中系统审核和事后集中审核，事后集中审核按季度抽查相关病历、处方以及结算凭证，核查中发现的因定点机构审核把关不严造成的基本医疗保险基金支出增加的部分予以核减，并按核减医疗费用占抽查样本总费用的比例对当季结算总额处同比例核减，其费用核减部分由定点机构承担。

五、监督管理

（一）市医保中心定期或不定期对门特定点机构在诊断、检查、治疗、用药及收费过程中执行医疗保险政策情况以及慢性病定点管理服务工作情况进行检查，检查中发现定点机构不能严格执行现行医疗保险相关政策规定、不能按本《暂行规定》规定要求开展慢性病门诊医疗待遇统筹管理并提供优质服务的，其慢性病定点机构资格应予取消，同时降低该定点单位信用等级。

（二）门特定点机构及其执业人员违反医疗保险政策规定伪造病历、检查资料、串换药品或以药易物、实施过度医疗或者处方审核中把关不严的，以及以其他手段骗取医保基金的，除责令退回骗取的医保基金，视情节处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医保定点服务协议。

（三）门特定点机构及其工作人员伪造病历等骗取医保基金或与参保人串通套取基本医疗保险基金的，一经发现，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规严肃处理并向社会公布处理结果。

（四）门特定点机构应树立“以人为本、服务至上”的医疗保险服务工作理念，耐心、细致、准确宣传好城镇职工慢性病医疗待遇统筹管理相关政策、规定，规范办事流程，完善岗位定责，履行服务承诺。受理并及时、妥善处理门特患者投诉，满足门特患者合理服务诉求。

六、附则

（一）本《暂行规定》自印发之日起施行。以前与之不一致的以本《暂行规定》为准。

（二）本《暂行规定》实施中的具体问题由市医疗保险经办机构负责解释。

二〇一三年五月二十四日