《关于基本医疗保险对部分病种实行按单病种费用包干结算管理的通知》解读

邵人社发【2014】35号

《关于基本医疗保险对部分病种实行按单病种费用包干结算管理的通知》（以下简称《通知》），是市人社局针对我市近年医疗费相对偏高的状况，为有效控制医疗费用，切实降低医疗成本，进一步减轻参保人员个人负担，经认真调研，并参考省内其他市州相关政策，充分征求多方意见后， 于2014年4月出台的一个规范性文件。

一、《通知》制定的必要性

近年来，我市医疗卫生事业发展迅速，为保障人民群众的身体健康起到了积极的作用。但是，在医疗卫生事业迅速发展的同时，医疗费用也高速增长，据测算，2002年以来，我市医疗费的年增长速度达20%以上，远远超过同期经济的增长速度。医疗费用的高速增长，一方面，给医保基金带来巨大的支付压力。仅2011年一年，市本级职工医保当期就出现2.6亿的资金缺口，2012、2013年，虽采取了一系列措施，但医保基金当期仍有一定缺口，至2003年底，市本级职工医保的基金缺口累计已达3.5亿，严重影响了医保制度的正常运行；另一方面，严重加重了病人的负担。因此，遏制医疗费的高速增长，已成为医保工作的当务之急。《通知》中，通过对部分病情较单一的病种的医疗费采取包干的形式，一方面，可促使医院自我规范医疗行为，优化治疗方法以降低这些病种的医疗费用；另一方面，可大幅降低这些病种的患者的个人自负费用。

二、《通知》制定的政策依据

《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）明确指出：“住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。”同时指出：“各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。”根据人社部发〔2011〕63号的要求，市人社局组织市内医疗专家反复论证后，首批只确定了“白内障”等19个病种纳入单病种费用包干结算管理，待取得经验后，将陆续增加包干病种。

三、《通知》适用范围、适用对象

市本级及双清、大祥、北塔三区的职工医保和居民医保的定点医疗机构及参保人员。市辖各县（市）可参照执行。

四、《通知》中几点说明

1、“费用包干标准”是指整个治疗过程中，除参保人单独向医疗机构提出的特需服务要求（如住超标准床位、使用镇痛泵镇痛等）所需费用之外的医保及参保人共同应支付给医疗机构的费用之和。根据物价部门设定的收费类别，“费用包干标准”分三档。第一档为按一类收费的医院，包括市中心医院、市一人民医院、市中医院、市中西结合医院、市医专附属医院等五个医院；第二档为按二类收费的医疗机构，包括市二人民医院及其他二级医疗机构；第三档为按三类收费的医疗机构，包括所有基层医院及社区医疗卫生机构。

2、实行单病种费用包干，可降低参保人的医疗费个人负担。若不按单病种费用包干，参保人的个人负担有：⑴、全自费的诊疗项目、药品及医疗服务设施的费用；⑵、医保仅支付部分费用的诊疗项目的先自负费用、乙类药品的先自负费用以及医疗服务设施的先自负费用；⑶、每次住院的起付线；⑷、进入报销范围的按比例自负费用。而按单病种包干，则参保人只需负担：⑴、本人单独向医疗机构提出的特需服务要求（如住超标准床位、使用镇痛泵镇痛等）所需费用；⑵、按“费用包干标准”的一个确定比例自负的费用。

五、注意事项。

实行按单病种费用包干的病种，均为病情较单一，并发症与合并症少，诊疗技术成熟，质量可控且费用稳定的病种。参保人在门诊诊断符合《单病种费用包干标准目录》中的病种，且无严重合并症的，即可按单病种费用包干住院。若门诊诊断有严重合并症的，应先按普通住院；待合并症得到控制后，再转为按单病种费用包干住院。

邵阳市人力资源和社会保障局

2015年7月21日