肥西县城乡医疗救助实施细则

        为进一步完善城乡医疗救助制度，全面推进医疗救助工作，根据省民政厅等四部门《关于印发<安徽省城乡医疗救助实施办法>的通知》（民社救字〔2013〕13号）、市民政局等四部门《关于印发<合肥市城乡医疗救助实施办法>的通知》（合民〔2013〕65号）精神，制定本实施细则。

一、救助对象  

（一）城乡最低生活保障对象（以下简称城乡低保对象）；

（二）农村五保户;

（三）享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾军人）；

（四）城乡低收入家庭（低保标准1.8倍以下）大病患者和低收入家庭老年人；

（五）县政府规定的其他因病致贫困难人员。

二、救助病种

（一）对城乡低保对象、农村五保户、享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾军人）不设病种限制；

（二）对城乡低收入家庭和当地政府规定的其他因病致贫困难人员实施医疗救助，须是大病或重症慢性病。主要病种是：严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、本年度个人住院自付费用累计超过3万元的其他大病和《肥西县城乡居民合作医疗补偿方案》（肥政[2012]103号）规定的特殊慢性病。

（三）下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：

1、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒；

2、镶牙、整容、矫形、配镜；

3、有第三者赔偿责任的交通事故、工伤事故、医疗事故；

4、违法、违规、违章造成的伤害；

5、其他由县民政部门认定的不属于医疗救助的情形。

三、救助标准及办法

（一）资助城乡低保对象、农村五保户、享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾军人）参加城乡居民合作医疗，代其缴纳个人应负担的全部参合资金。 

（二）对已参合的农村五保户、城乡低保对象、享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾军人）通过城乡医疗救助“一站式”管理服务结算系统办理救助手续（透析治疗的尿毒症、药物或放化疗治疗的白血病及慢病患者除外）。具体结算比例为：农村五保户、城镇低保三无对象按个人住院治疗自付费用90%救助；城乡低保对象（不含城镇低保三无对象）按个人住院治疗自付费用25%救助；享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾军人）救助比例比城乡低保对象（不含城镇低保三无对象）增加10%。

城乡低保对象、重点优抚对象全年累计救助额不超过10000元；农村五保户单次救助额不超过10000元，年度累计救助额不超过30000元。

（三）对已参合的城乡低收入家庭大病患者和县政府规定的其他因病致贫困难人员，暂不通过“一站式”结算，医疗救助起付线为年度累计个人住院自付费用3万元（透析治疗的尿毒症、药物或放化疗治疗的白血病患者除外），个人年度住院自付费用由医疗救助金救助5%。全年累计救助额不超过10000元。

（四）将尿毒症、白血病纳入重特大疾病病种。救助透析治疗的尿毒症、药物或放化疗治疗的白血病患者不通过“一站式”结算，不设医疗救助起付线，个人自付费用按90%的救助比例进行手工结算。个人自付费用指经县合作医疗部门核定的全年个人自付费用。申请对象需提供县合作医疗部门出具的全年个人治疗总费用、合作医疗补偿费用及个人自付费用证明。原则上，2013年度透析治疗的尿毒症、药物或放化疗治疗的白血病患者医疗救助申报时间为2014年元月。确需提前申请救助的，需提供县合作医疗部门核定的截止申请日当年个人治疗总费用、合作医疗补偿费用及个人自付费用。如提前申请救助的，救助金不满10000元，当年将不可再次申报，且不足部分不予救助。

（五）《肥西县城乡居民合作医疗补偿方案》（肥政[2012]103号）规定的特殊慢性病患者，不通过“一站式”结算。对农村五保户、城乡低保对象、享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾军人）不设医疗救助起付线，特殊慢性病所产生的个人自付门诊费用按25%救助比例进行手工结算。2013年，申请对象需提供本年度《肥西县新型农村合作医疗慢性病报补单》。上述对象门诊年度累计救助金额不超过0.5万元。下一年度救助核定时限顺延。

城乡低收入家庭特殊慢性病门诊范围内的病种所产生的门诊费用可纳入住院费用计算，住院及特殊慢性病门诊个人自付费用超过起付线的，按低收入家庭医疗救助标准救助。

（六）对农村五保户和城镇低保对象中的“三无人员”患大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助；对农村五保户和城镇低保对象中的“三无人员”一般性门诊费用支出较多，造成生活困难的，还可按季度给予小额门诊医疗救助。

（七）年度医疗救助时限截止当年10月末（透析治疗的尿毒症、药物或放化疗治疗的白血病患者除外），医疗救助资金结余量超过总量的10%时，县民政部门可制定重点救助方案，进行二次救助。

四、救助的申请、审批程序 

（一）城乡低保对象、农村五保户、享受国家抚恤补助的优抚对象（不含1-6级残疾军人），凭相关证件和证明材料，到开展即时结算的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，应由医疗救助资金支付的，由定点医疗机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自付部分。上述救助对象的每次即时结算的医疗救助金额，由县民政部门及时支付。

（二）申请门诊救助及在非“一站式”服务定点医院住院的困难群众，在申请医疗救助时，须持身份证和享受社会救助的有关证明（低保证、五保供养证、优抚有关证件等）向户籍所在地乡镇人民政府（园区管委会）提出书面申请，并出具县级以上医院本年度的诊断病历和必要的病史证明材料；乡镇人民政府（园区管委会）在接到申请后的4个工作日内，派人入户调查、审核，对同意上报待批的申请人，由所在的村（居）民委员会对有关情况进行公示；县级民政部门接到申报材料后，在4个工作日内完成审批。县级财政部门接到同级民政部门的审批表后，在2个工作日内将救助资金打入指定金融机构，实行社会化发放。对农村医疗救助对象，要通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

五、救助资金的筹集与管理

医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县人民政府负责制。

医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。

（一）县财政每年安排城乡医疗救助资金，并列入当年财政预算。县财政每年安排的医疗救助资金不少于上年度市级以上财政补助资金总量的20%。实施过程中的缺口部分，县财政予以弥补。

（二）县财政部门在财政社保专户下设立城乡医疗救助资金专户，实行分账核算，专款专用。用于资助救助对象参加城乡居民合作医疗的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，由民政部门商同级财政部门后，由财政部门从城乡医疗救助资金专户定期核拨至城乡居民合作医疗专户和定点医疗机构资金专户，并将救助对象名单通知经办机构为其办理有关手续。非“一站式”即时结算救助资金，由民政部门按规定程序审批，送同级财政部门复核后，采取社会化方式发到困难群众手中。

（三）坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。原则上，当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出。

六、组织实施

（一）城乡医疗救助工作，在县人民政府领导下，由民政部门主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。 

（二）民政部门应加强医疗救助和职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗制度的政策衔接，稳步推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法，统一整合优抚医疗补助与城乡医疗救助“一站式”管理服务资源。实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平。年度“一站式”服务救助人次或金额不得低于总救助人次或总救助金额的38%。

（三）财政部门负责会同民政部门筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，县财政应安排必需的工作经费，并列入财政预算。 

（四）卫生部门负责做好医疗救助资金资助对象参加城乡居民合作医疗的相关工作。加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。

（五）人力资源和社会保障部门负责做好职工医疗保险制度与医疗救助制度的衔接工作。 

（六）民政、财政部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。 

（七）医疗救助只对救助对象当年发生的医疗费用进行救助，原则上不跨年度救助。11月1日至12月底发生的医疗费用可纳入下年度救助。

七、有关要求

（一）医疗救助工作坚持评议公示制度。有关单位、组织和个人要如实提供所需情况，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。 

（二）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊者，或延误救助时限造成严重后果者，将予以严肃处理。触犯刑律的将追究刑事责任。 

（三）对骗取医疗救助资金的，当地民政部门必须如数追回，并取消其享受医疗救助的资格。

（四）鼓励和支持红十字会、慈善协会等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作，开展慈善援助。

（五）本实施细则自2013年4月1日起实施，由县民政局负责解释。

注释：

一、特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

二、未享受“一站式”管理服务且符合医疗救助条件的人员申请审批程序

1、申请。由申请人（户主或家庭其他主要成员）向户籍所在地乡镇人民政府（园区管委会）提出书面申请，填写《肥西县农村医疗救助申请审核审批表》或《肥西县城镇医疗救助申请审核审批表》，同时提交以下材料（原件或复印件）：

（1）申请书

（2）申请人及患者身份证、户口簿

（3）城乡低保对象、农村五保供养对象和重点优抚对象的，需提供低保证、五保供养证、优抚证有关证件复印件（乡村证明无效）；低收入对象需提供低收入家庭收入证明

（4）县级以上（含县级）医院的诊断病历及有关证明材料

（5）正式医疗费用票据复印件。未享受补偿的，需提供正式医疗费用票据原件（尿毒症、白血病及其他特殊慢病患者门诊费只需出具合管部门盖章的《肥西县新型农村合作医疗慢性病报补单》或经县合管中心核准的年度自付费用证明，不需复印票据，合管办未核准的正式医疗费用票据仍需提供原件）

（6）参加城乡居民合作医疗的，提供《新型合作医疗住院报补单（补偿结算单）》（需加盖经办机构公章）；享受过各种医疗保险待遇或在单位部分报销的，还需保险机构或单位出具报销的证明材料

（7）申请人持有的肥西农业商业银行存折（即粮补存折）首页复印件（有户名、存折号等内容）

（8）其它需要提供的材料

对住院治疗的救助对象，应在医疗终结（或医保补偿后）3个月内提出救助申请，逾期未提出申请的，不再受理。