扬州市农村居民大病保险工作实施办法（试行）

各县（市、区）卫生局、发改委、财政局：

　　为全面推进我市农村居民大病保险工作，有效提高农村居民大病保险保障水平，切实缓解因病致贫、因病返贫问题，根据省发展改革委、卫生厅和财政厅等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发[  2013]134号），结合我市新农合运行情况，特制定扬州市农村居民大病保险工作实施办法。

一、总体要求

　　坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，创新机制”的原则，建立与经济社会发展、医疗消费水平及资金承受能力相适应的农村居民大病保险制度。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。按照稳妥推进、规范运作的要求，由市发改委、财政、卫生等多部门统一全市政策标准，市卫生局统一组织实施，逐步实现大病保险市级统筹，形成稳健运行的大病保险长效机制。

二、保障内容

　　（一）保障对象。农村居民大病保险的保障对象为试点地区新型农村合作医疗参合农民。宝应县、高邮市、江都区、邗江区和广陵区为2013年扬州市农村居民大病保险试点地区。

　　（二）保障范围。农村居民大病保险主要在参合人发生高额医疗费用情况下，对新农合补偿后个人负担的合规医疗费用给予再保障。农村居民大病保险起付线参照全市上年度农村居民年人均纯收入来确定。2013年农村居民大病保险起付线为12000元,以后根据经济社会发展水平逐年调整。2013年农村居民大病保险自2013年7月1日起实行。

　　（三）合规医疗费用范围。目前按照《关于确定<江苏省新农合大病保险合规医疗费用范围（试行）>的通知》（苏卫规（农卫）〔2013〕1号）规定执行，以后根据大病保险运行情况进行调整。

三、保障办法

　　（一）资金筹集。农村居民大病保险资金以新农合统筹地区为单位筹集，2013年按参合人口人均15元的标准从新农合基金中列支，以后根据大病保险运行情况进行调整。

　　（二）合规可补偿费用计算方法。大病保险合规可补偿费用=新农合补偿后个人承担的合规费用-大病保险起付线。  

农村居民大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以新农合参合年度内多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

    （三）实行分段补偿。大病保险合规可补偿费用实行分段补偿。原则上个人承担的合规可报销费用补偿比例不低于50%，合规医疗费用越高，补偿比例越高。今后随着筹资标准不断提高，逐步提高补偿比例。

　　（四）报销顺序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。其中20种重大疾病纳入大病保险保险范围，目前符合20种重大疾病的患者按现有政策报销，费用由当地合管办与签约保险公司定期结算，报销后个人负担的合规费用超过大病保险起付线的,纳入大病保险报销范围。

四、承办方式

　　（一）通过向商业保险机构购买大病保险的方式，招标确定承办的商业保险机构。中标后的商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，实行自负盈亏，承担经营风险。大病保险招标管理按照省发改委、卫生厅和财政厅等六部门印发的《关于印发江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定的通知》（苏发改规发[2013]2号）有关规定执行。  

　　（二）规范合同管理。各地新农合管理部门与中标商业保险机构的市级及以上公司签订大病保险合同，合作期限原则不低于3年。  

　  （三）强化监督管理。

　　1、加强对承办商业保险机构的监管。新农合经办部门和招标人要加强对承办机构的监督检查，建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法，制订大病保险工作流程，确保按时足额补偿到位，大病保险资金年度超额结余转为下年度参保资金；保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加大对商业保险机构的违规行为的查处力度；财政部门应明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强资金管理。审计部门按照规定进行严格审计。

　　2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与各级卫生行政部门密切配合，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险年度收支情况、支付流程、参合人医疗费用补偿情况等信息。各地要畅通信访受理渠道，接受群众监督管理，及时处理群众反映的问题。  

五、保障措施

　　（一）高度重视，精心组织。开展农村居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益。各有关部门要把这项工作摆上重要位置，明确工作任务和序时进度，认真制定工作计划，周密组织实施，积极稳妥推进，切实维护参保农民健康权益。  

　　（二）统筹协调，合力推进。建立由市发展改革委、卫生、财政、保监、民政等部门组成的农村居民大病保险工作协调推进机制。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证大病保险工作顺利推进。  

　　（三）积极探索，加强评估。各地要充分考虑农村居民大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，每年对大病保险工作进展和运行情况进行绩效评估，及时解决存在问题，确保该项工作取得预期成效。  

　　（四）强化宣传，营造氛围。加强对农村居民大病保险政策的宣传，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传农村居民大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。  

六、本实施办法由市卫生局负责解释。

扬州市卫生局               扬州市发展和改革委员会

扬州市财政局

二○一三年七月十八日