各县（市、区）卫生局，各功能区卫生主管部门，市直及驻扬医疗单位：

为巩固和完善新型农村合作医疗制度，加强基金使用监管，推进新型农村合作医疗制度的健康可持续发展，我局制定了扬州市新型农村合作医疗和大病保险稽查工作暂行办法，现印发给你们，请认真贯彻落实。

附件：扬州市新型农村合作医疗和大病保险稽查工作暂行办法。

2014年12月1日

附件：

扬州市新型农村合作医疗和大病保险稽查工作暂行办法

随着我市新型农村合作医疗工作逐步深入和不断完善，管理水平和管理措施也需要逐步提高。为确保我市新型农村合作医疗工作健康、持续和有序发展，保证新农合基金的安全、公平、合理使用，维护参合农民的利益，结合我市实际，特制订本办法。

一、指导思想

通过建立健全新农合日常稽查和专项稽查相结合的长效机制，促进定点医疗机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高新农合经办机构管理水平。配合相关部门严厉打击单位和个人骗取、套取新农合基金的行为。

二、组织机构及其职责

市卫生局与新农合大病保险经办机构联合成立稽查员队伍，具体负责新农合和大病保险业务的稽查工作。其主要职责是：核对住院患者参合信息；调阅门诊登记、住院病历等病人诊疗全程记录资料；了解参合农民病人病情时，有向经治医生问询的职责；有为证人、检举人保守秘密的职责；查阅定点医疗机构与新农合业务相关的台账资料等。

三、稽查内容

1、调查核实参合信息的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、过度医疗和有第三方责任的意外伤害等套取基金情况。  

2、检查定点医疗机构新农合基金结算情况；检查是否及时垫付住院结算补偿款。

3、检查定点医疗机构相关的医疗服务、医疗质量、医疗收费等管理情况。

4、检查定点医疗机构执行新农合及大病保险政策的情况。

5、全市新农合及大病保险经办机构需要稽查的其他相关事项。

四、稽查的对象、形式及原则

1、稽查对象：所有涉及我市新农合业务的医疗机构及参合农民。

2、稽查形式：采取定期与不定期相结合的稽查方式进行稽查。

3、稽查原则：按照“查实、查严、查细”的原则进行稽查。

五、组织实施及程序

稽查工作任务由市卫生行政部门和大病保险经办机构年初共同研究制定。日常稽查按照市卫生局、新农合和大病保险经办机构安排的时间开展稽查。现场稽查组人员不得少于2人。专案及专项稽查按以下程序开展：

1、程序启动。稽查员接到举报或在审核中对某份资料真实性、合理性有疑问或审核中发现某类问题较突出时填写《新农合稽查申请表》，经新农合或大病保险经办机构领导审批后执行。

2、现场程序。稽查人员进入稽查现场后，严格按照相关规定，认真仔细开展工作，并做好稽查记录，稽查工作结束后，被稽查单位负责人及有关人员在稽查记录上签字。

3、处罚程序。稽查结束后，将稽查结果及时向市卫生局、大病保险经办机构和当地合管办领导汇报，经领导集体研究决定处理意见。

六、稽查工作纪律

1、稽查工作实行责任追究制度。稽查人员必须坚持原则，不徇私情，认真负责，实事求是。凡属稽查人员工作失误、违反有关规定造成合作医疗基金流失和不良影响的，将追究稽查人员的责任。  

2、稽查人员不得弄虚作假或帮助、授意他人弄虚作假，坚持实事求是的原则，严格执行我市新型农村合作医疗政策规定。  

3、稽查人员要严守纪律、廉洁奉公，树立良好的新型农村合作医疗稽查工作人员形象。

七、稽查工作要求

1、稽查员要加强对新农合有关政策规定的学习，定期开展业务的培训，提高稽查工作水平。

2、对稽查审核中存在的问题，市卫生局或当地合管办将进行通报并按照有关规定进行查处，情节严重的将取消定点医疗机构资格，并交有关部门追究相关人员责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。

3、定点医疗机构稽查审核情况将与当地卫生部门对医疗机构年终综合目标管理考核相结合，考核结果将作为下一年度新农合定点资格评定和分级管理的依据。

4、定点医疗机构要充分认识新农合稽查审核工作的重要性和必要性，要积极配合稽查员开展稽查审核工作，保证稽查工作顺利进行。

八、本实施办法自印发之日起执行。

九、本实施办法由市卫生局负责解释。