为做好我市农村居民大病保险工作，提高大病保障水平，有效解决农村居民因大病致贫、返贫问题，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）和《辽宁省卫生厅关于开展全省农村居民大病保险工作的通知》（辽卫传〔2013〕28号），结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

为切实维护人民群众健康权益，在坚持以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展原则的基础上，发挥市场调节机制，利用商业保险机构专业优势，使用大病保险资金对享受新农合补偿政策的参合居民自付、并符合大病保险补偿条件的医药费用再进行大病保险补偿，减轻参合患者大额医疗费用负担，形成政府、个人和商业保险机构共担大病风险的工作机制，强化社会互助共济意识，从而建立起与经济社会发展水平、医疗消费水平和新农合筹资水平相适应、覆盖全市农村的大病保险制度，提高大病保险资金运行效率。

二、启动时间

全市参合居民大病保险补偿工作于2013年3月启动，保险责任起止日期与基本医保责任起止日期一致，即2013年1月1日起至2013年12月31日止。

三、保障内容

（一）保障对象。农村居民大病保险保障对象为，我市当年参加新农合的居民。其中，新生儿出生当年随参合父母自动获得大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用后获得大病保险待遇。

（二）保障范围。自2013年1月1日起，参合居民一年内单次或多次就医累计发生的医药费用经新农合补偿后，其自付合规医药费用扣除大病起付线后进入补偿范围。

自付合规医药费用是指在新农合政策范围内发生的自付费用。有条件的县（市）区可将基本医保政策范围外发生的自付费用纳入到大病保险保障范围。

（三）保障水平。按照“基本医保+大病保险”方式，在新农合补偿后，参合居民一年内单次或多次就医累计发生的合规自付费用超过1万元以上部分按照50%比例给予大病保险补偿，补偿暂不设封顶线。

四、筹资和支付方式

（一）筹资标准。2013年，我市大病保险筹资标准暂定为人均15元。

（二）资金来源。大病保险资金来源于新农合基金，新农合基金有结余的利用结余基金筹集，结余不足或没有结余的县（市）区，在新农合本年度提高筹资标准时统筹解决。

（三）资金支付。按照省统一部署，大病保险资金以市为单位统筹，坚持“保本微利”原则，由各县（市）区财政局或新农合经办机构在签订保险合同之日起一周内统一向承办的商业保险公司一次性划转保费。

按照方便、快捷、简化的便民要求，商业保险公司要建立大病保险补偿信息管理系统，并在各县（市）区新农合管理中心设立大病保险补偿服务窗口，负责对符合大病保险补偿条件的参合患者进行补偿，并逐步实现与新农合信息系统接口对接，确保大病保险补偿款与新农合补偿款实行“一站式”结算服务，减少参合居民获得补偿款环节，为参合居民提供便捷服务。同时，商业保险公司要对外公示服务承诺、补偿时限和申请补偿所需的资料及咨询、监督电话。

五、承办方式

（一）承办主体。按照省政府集中采购项目采购结果公告，我市农村居民大病保险业务由中国人寿保险股份有限公司葫芦岛分公司承办。

（二）合同管理。新农合大病保险工作实行合同管理，由各县（市）区卫生行政部门与中国人寿保险股份有限公司各县（市）区分支机构签订三年合作协议，保险合同一年一签。合同中要明确双方责任、权利及商业保险公司承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容，建立以保障水平和参合居民满意度为核心的考核办法。因违反合同约定或发生严重损害参合居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）盈亏处理。商业保险公司承办新农合大病保险业务，其盈利率不超过当年大病保险筹资额的4%，成本率不超过8%。同时，建立商业保险公司承办大病保险业务超额结余及政策性亏损的动态调整机制，确保其盈利率超过4%的结余结转至下一年度用于支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。

六、工作要求

（一）强化宣传，营造良好的社会氛围。各县（市）区卫生部门和中国人寿保险股份有限公司各分支机构要通过印发服务手册、张贴宣传画等形式，做好新农合大病保险政策的宣传工作，使参合居民充分了解新农合补偿政策和新农合大病保险补偿政策、补偿程序和流程；针对新农合业务特点，利用现有的新农合经办机构，实行“一站式”服务，方便参合居民结报，并规范服务标准，简化服务流程，逐步缩短结报时限，逐步向定点医疗机构即时结报过渡；商业保险公司要不断完善经办业务管理和服务流程，做好与新农合信息系统的对接和共建工作，实现信息共享。

（二）提高经办服务能力和水平，提升工作质量和效率。商业保险公司承办大病保险获得的保费收入要实行单独核算，专账管理；要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病补偿资格审查、费用结算和业务咨询等工作；经新农合经办机构授权,可依托新农合信息系统进行必要的信息交换和数据共享,提供“一站式”即时结算服务, 方便群众享受大病保险待遇；发挥商业保险公司全国网络的优势，为参合居民提供异地就医结算服务；与基本医保协同推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长；完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用；按照当地新农合制度建设管理要求定期公示大病保险资金收入情况、参合居民医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。鼓励商业保险公司在承办好大病保险业务的基础上，为参合居民提供多样化的商业健康保险产品选择，但不得捆绑或强制推销商业健康保险产品。

（三）加强监督管理，确保资金运行安全。卫生部门要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，住院患者抽查比例不低于10%，门诊患者抽查比例不低于3%。同时，要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制，定期对商业保险公司服务质量进行专项检查，将检查结果向社会公开，并通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为；财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定，加强基金监管；保监部门要做好商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强大病保险偿付能力和市场行为监管；商业保险机构要主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合大病保险补偿工作的指导和监督，并定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，及时移交相关档案材料并做好参合人员个人信息的安全保障工作。

（四）建立公开透明的监管制度。卫生部门要将与商业保险公司签订协议情况、购买商业保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金的年度收支情况等向社会公开，建立健全公示制度和投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。

七、保障措施

（一）高度重视，精心组织。开展农村居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要举措和工作内容，直接关系到广大人民群众的切身利益。各地区、各部门要充分认识此项工作的重要性，切实加强领导、精心组织、科学设计，积极稳妥推进工作进程，确保补偿工作顺利开展。

（二）统筹协调，合力推进。各有关部门要按照职责分工，细化配套措施, 强化沟通协作，抓好措施落实。要建立由发展改革（医改办）、卫生、人社、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制, 做好各项制度衔接。其中，发展改革（医改办）部门要发挥统筹协调作用，对大病保险实施进行全程跟踪分析、督导，并于2014年会同市直有关部门对各县（市）区大病保险实施情况进行评估，完善大病保险实施意见。民政部门要在基本医保补偿、大病保险补偿基础上，根据医疗救助政策对救助对象实施救助。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医保、大病保险的政策执行。探索建立基本医保、大病保险与医疗救助统一服务平台，方便参合居民获得大病补偿和医疗救助。

本实施方案由市发展改革委（市医改办）负责解释。