根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城镇居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号），为切实做好我市城镇居民大病医疗保险工作，结合我市实际，制定本方案。

一、主要目标、基本原则及政策衔接

（一）主要目标。健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设，提高基本医疗保障的水平和质量，放大保障效用，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，体现互助共济，促进社会公平正义。

（二）基本原则。坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在首位；坚持大病保障水平要与我市经济社会发展、医疗水平及承受能力相适应，保障资金安全，实现可持续发展。

（三）政策衔接。取消城镇居民超限额补充医疗保险政策，个人不再缴纳超限额补充医疗保险费。城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上医疗费报销由大病保险基金支付，报销比例与城镇居民基本医疗保险政策相同，并且不设置封顶线。保留原城镇居民超限额补充医疗保险政策中未成年参保居民意外伤害保险待遇，其费用由大病保险基金支付。大病保险采用政府主导、商业运作模式。

二、保障对象和筹资

（一）保障对象。本市参加城镇居民基本医疗保险且符合享受基本医疗保险待遇的参保人（以下简称参保人）。参保人享受大病保险待遇的时间与其享受城镇居民医疗保险待遇时间一致。

（二）筹资。

1.筹资来源。利用城镇居民基本医疗保险基金结余筹集大病医疗保险资金，参保人个人不缴费。

2.筹资标准。2013年标准为每人每年20元，从基金结余中划出大病保险资金。如出现基金结余不足以筹集大病医疗保险资金时，将根据社会经济发展水平、医疗保险筹资能力和大病保障水平等因素，按年度动态调整城镇居民缴费标准。

三、保障范围和水平

（一）保障范围。

1.参保人发生的住院和规定病种门诊医疗费，年度内累计超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额的，超过部分进入大病保险报销。

2.参保人发生的住院和规定病种门诊医疗费，年度内累计个人负担的合规医疗费用超过我市上年度城镇居民可支配收入80%（2012年为18000元）的，超过部分进入大病保险报销。

参保人个人负担的合规医疗费是指：个人负担总额-基本医疗起付标准-全自费费用。

（二）保障水平。

1.参保人发生的住院和规定病种门诊医疗费，年度内累计超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额的，按照城镇居民基本医疗保险统筹基金待遇支付标准报销，并且不设封顶线。

2.城镇居民大病保险起付标准为18000元（年度累计），参保人发生的住院和规定病种门诊医疗费，年度内累计个人负担的合规医疗费用超过18000元（大病保险起付标准），进入大病保险分段报销。分段报销比例如下：

参保人发生的住院和规定病种门诊医疗费，年度内累计个人负担的合规医疗费用在18000—38000元（含38000元）之间的，按50%报销；38000—58000元（含58000元）之间的，按55%报销；58000元以上部分按60%报销。

转外埠就医及异地急诊就医的，按相关规定基本医疗结算后，超出大病起付标准部分合规医疗费用报销比例与市内就诊待遇相同。

起付标准和报销比例今后可根据经济发展水平、筹资水平和医疗费用增长情况动态调整。

对城镇居民中的低保参保人群，在基本医保报销、大病保险补偿的基础上，民政部门根据医疗救助政策对救助对象实施救助，做好大病保险与医疗救助的政策衔接。

四、支付和结算方式

（一）资金支付。大病保险资金由市级医疗保险经办机构按月向商业保险机构一次性划转。

（二）结算方式。

1.大病保险与城镇居民基本医疗保险的费用结算实行“一站式”即时结算方式，实现患者出院时大病保险与居民基本医疗保险医疗费用同时结算，以确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

2.患者因转外埠就医、异地急诊及其他原因无法实现即时结算且符合基本医疗保险保障范围的，个人先行垫付医疗费，到医疗保险经办机构办理报销后，再按规定享受大病保险待遇。

3.城镇居民基本医疗保险经办机构按月与定点医疗机构结算大病保险费用，再与商业保险机构按月结算，商业保险机构应预付一个月的理赔备用金到城镇居民基本医疗保险经办机构指定账户。

五、业务经办、信息和基金管理

（一）业务承办。

1.统筹层次。大病保险实行市级统筹，即筹资标准、待遇水平、资金管理、经办模式、信息系统五统一。

2.招标。利用政府统一的招标平台，按照政府规定的招标程序选定承办大病保险的商业保险机构。原则上参与投标的商业保险机构不得少于3家，只有1家投标的，不得签署合同；原则上只由1家商保机构承办大病保险。

3.合同。市人社局负责与商业保险机构签订承办大病保险合同。为保证政策平稳、持续施行，合同期限一般应不少于3年，首次可先行试签1年。

商业保险公司要遵循收支平衡、保本微利的原则，盈利率不得超过4%，超过4%以上的部分全部返还基金。政策性亏损超过4%部分，从下年度缴费中给予补足；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担，商业保险机构不得提取管理费用。合同中应明确双方的责任义务，要对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定；明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确双方信息交换的范围、内容和程序，承办方依托社会保险信息系统，要为参保人提供“一站式”即时结算服务，为参保人异地就医结算提供便利服务；明确对承办方的考核指标及对违约情形的处罚措施等。

（二）信息管理。要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源社会保障部第14号令），加强大病保险相关管理。

（三）基金管理。医疗保险经办机构要将大病保险资金收支纳入居民医保基金预算和决算管理，单独列账，专款专用，规范大病保险费拨付流程，确保资金安全。通过日常抽查、现场检查、专项检查、系统监控等多种方式进行监督。建立社会监督机制，建立信息公开、投诉受理等渠道，发挥媒体、公众等监督作用。对发现的违法违约行为依法进行查处。

六、实施步骤

实施城镇居民大病医疗保险工作的具体时间安排如下：

第一阶段（2013年8月—12月）：做好实施前的各项准备工作，起草实施方案，开发应用软件，计算机网络连接，组织相关人员进行政策、业务培训，开展各种宣传活动。

第二阶段（2014年1月1日起）：正式启动。

七、工作要求

（一）统一思想，充分认识开展大病保险工作的重要性。大病保险是一件惠民利民的大事，是健全全民医保体系的重要工作，各相关部门要高度重视，精心谋划、周密部署，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力，抓好落实。

（二）科学评估，准确掌握大病保险的运行实效。科学制定评估方案与评估指标，全面系统地了解新启动大病保险的运行情况和实施效果，及时发现问题和分析原因，促进大病保险稳健运行。

（三）加强宣传，为大病保险实施营造良好的社会氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会保险责任意识，宣传医疗保障制度实施中的典型事例和突出人物，使参保人真正感受到政策的优惠，提高参保积极性。