为扎实开展我市农村居民大病保险工作，有效提高重特大疾病保障水平，切实缓解农村居民看病贵和因病返贫、致贫问题，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）和省卫生厅《关于开展全省农村居民大病保险工作的通知》（辽卫传〔2013〕28号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担，持续发展”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在新型农村合作医疗（以下简称新农合）待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及新农合基金承受能力相适应、覆盖全市农村的大病保险制度。利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进新农合、大病保险与医疗救助的协同互补，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。

二、启动时间

全市农村居民大病保险工作于2013年3月1日起正式启动。从2013年3月1日开始，参加新农合（以下简称参合）农民就诊发生的医药费用，享受大病保险赔付。

三、承办方式

根据省卫生厅要求，我市农村居民大病保险统一由中国人寿保险股份有限公司辽阳支公司承办。市卫生行政部门要于2013年3月1日前，与承办单位按规定签订保险合同。

四、保障内容

（一）保障对象。农村居民大病保险的保障对象为我市当年参合的农村居民。新生儿出生当年，随父母自动获取大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

（二）保障范围。本市参合农民自2013年1月1日起，一年内单次就医或多次就医累计发生的合规医疗费用，经新农合补偿后，对个人自付金额1万元以上部分给予补偿。

（三）保障水平。2013年，我市农村居民大病保险的具体赔付标准为：参合农民就诊发生的合规医疗费用，经新农合补偿后，对个人自付金额1万元以上部分按50%赔付，暂不设封顶线。

五、筹资机制

（一）资金来源。从新农合基金中划出一定额度作为大病保险资金。新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，要在当年新农合统筹基金中安排大病保险资金。商业保险公司承办此项保险盈利率不超过5%，成本率不超过10%，净赔付率低于85%的保费结余计入下一年度保费，净赔付率高于85%的保费结余计入风险调节基金。

（二）筹资标准。2013年我市农村居民大病保险筹资标准为每人18元。

（三）资金支付。

1．县（市）区财政局或新农合经办机构要于2013年3月1日前，从新农合基金中将本地区农村居民大病保险资金一次性划转。

2．大病医疗保险补偿资金实行定点医疗机构垫付制度，承保商业保险公司要建立信息化管理系统，与新农合信息系统接口，对参合农民补偿实行“一站式”即时结算服务，每月30日前，承保公司将上月发生的大病费用及时支付给医疗机构。

六、监督管理

（一）强化新农合监管队伍建设，加强对商业保险机构的监督管理。定期对商业保险机构经办服务质量开展考核，可以通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。对商业保险机构审核医药费用建立随机抽查制度，住院患者的抽查比例不低于10%，门诊患者的抽查比例不低于3%。

商业保险机构要主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督；要按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）加大新农合定点医疗机构监管。卫生行政部门要积极开展支付方式改革，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警，严格控制医疗费用不合理增长。

（三）建立公开监管制度。卫生行政部门要将大病保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金的年度收支情况等向社会公开，建立健全公示制度和投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。

七、保障措施

　　（一）高度重视，精心组织。开展农村居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益。各级政府要把这项工作摆上重要位置，周密组织实施，明确工作任务和进度，积极稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。

　　（二）统筹协调，合力推进。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证农村居民大病保险工作顺利推进。在新农合基本补偿、大病保险赔付基础上，民政部门要根据医疗救助政策对救助对象实施救助，做好大病保险与医疗救助制度的衔接，方便参合农民及时获得大病保险赔付和医疗救助。

　　（三）积极探索，加强评估。市卫生行政部门要充分考虑本市农村居民大病保险工作的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。市有关部门将采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，推广行之有效的经验，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。

（四）强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。