为建立新型农村合作医疗和大病保险相结合的保障模式，切实减轻农村居民医疗负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）要求，结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）政府主导，专业运作。由政府制定实施办法，利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（二）责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，稳妥起步，规范运作,实现可持续发展。

（三）收支平衡，保本微利。强化当年收支平衡，合理控制盈利率。

二、农村居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。农村居民大病保险的保障对象为新型农村合作医疗参合人员（以下简称“参合人”）。新生儿出生当年，随父母自动获取大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

（二）保障范围。从2013年3月1日起，参合人年度大病保险期内就医发生的合规医疗费用经新农合报销后，对个人单次或累计自付金额1万元以上部分按50%赔付。暂不设最高支付限额。

三、筹资机制

（一）资金来源。大病保险资金来源为新农合累计结余基金。结余不足或没有结余时，在县区提高当年度新农合筹资标准时统筹解决。2013年我市人均筹资标准为18元。

（二）资金拨付。

1.县、区财政局将新农合资金拨付到县、区卫生局，由县、区卫生局于每年5月1日前，将保险协议当期本地区农村居民大病保险资金向承保商业保险公司一次性划转。

2.在即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报，大病保险补偿资金由定点医疗机构垫付，承保公司于每月30日前将上月发生的大病费用拨付医疗机构；在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的，统筹地区新农合经办机构办理新农合报销后，商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。

（三）盈亏处理商业保险公司盈利率为当年大病保险筹资额的5%，成本率为10%。承保商业保险公司应建立大病保险风险调节基金，净赔率低于85%的保费结余计入下一年度保费，净赔率高于85%的保费结余计入风险调节基金。

四、承办方式

我市农村居民大病保险由中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司承办。市卫生局以年为周期与其签订合作协议，明确双方的权利、义务及违约责任。

承保商业保险公司要分别设立市中心、清原县和新宾县3个经办机构。市中心经办机构负责抚顺县、城区和各经济开发区的大病医疗保险业务；新宾县、清原县经办机构与当地新农合经办机构合署办公，一站式服务。

五、监督管理

（一）各级卫生部门要制定大病保险服务质量考核办法，对商业保险机构补偿情况按住院患者不低于10%、门诊患者不低于3%的比例进行抽查，将考核结果与资金拨付、协议续签等挂钩；同时，将大病保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险的年度收支情况等向社会公开，接受社会和舆论监督。承保公司要主动接受卫生、财政、审计等部门对大病保险经办工作的指导和监督，按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，及时移交相关档案材料。要做好参合人员信息保护，防止信息外泄和滥用。

（二）卫生部门要积极开展支付方式改革，健全定点医疗机构考核机制，严格控制医疗费用不合理增长。承保公司要做好农村居民大病保险补偿资格及合规医疗费用的审核，配合卫生行政部门对医疗机构的服务行为和医疗费用支出情况进行监督。

六、保障措施

（一）高度重视，精心组织。开展农村居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益。各级政府要把这项工作摆上重要工作日程，稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。

（二）统筹协调，合力推进。各有关部门要按照职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证农村居民大病保险工作顺利推进。在新农合基本补偿、大病保险赔付基础上，民政部门要根据医疗救助政策对救助对象实施救助，做好大病保险与医疗救助制度的衔接，方便参合农民及时获得大病保险赔付和医疗救助。

（三）积极探索，加强评估。市卫生行政部门要充分考虑本市农村居民大病保险工作的稳定性和可持续性，循序推进，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并上报年度报告。其他有关部门也要加强考核评价，定期开展总结评估，推广经验，督促解决工作中存在的问题，确保农村大病保险工作取得预期成效。

（四）强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期，为大病保险实施营造良好的社会环境。

抄送：市委各部门，市人大办公厅，市政协办公厅，市纪委，市法院，市检察院，驻抚各部队，抚顺军分区，中省直单位，各人民团体，各新闻单位。

抚顺市人民政府办公厅                                                                            2013年4月18日印发