各县(市、区)卫计局、财政局、医改办：

根据福建省卫生计生委 财政厅 医改办《关于做好2015年新农合工作的通知》（闽卫基层〔2015〕78号）、《中共漳州市委 漳州市人民政府关于印发<漳州市深化医药卫生体制改革试点方案>的通知》（漳委发〔2015〕10 号）、《漳州市人民政府办公厅转发市医改办等部门关于漳州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案的通知》（漳政办〔2015〕117 号）和我市深化医改的有关要求，经研究，现就做好2015年我市新农合工作通知如下：

一、提高筹资水平和统筹层次

2015年新农合筹资水平提高到每人每年不低于470元，其中政府补助标准不低于380元，个人缴费不低于90元。财政补助标准提高部分（人均60元）省级财政仍按80%、60%、40%、25%的比例实行分档补助，市级财政按财政体制对芗城、龙文两区进行补助。

医疗费用与基金使用率较高的县(市、区)，可根据本县(市、区)实际情况，适当提高筹资水平，以满足基本医疗保障的需要。积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制。

认真贯彻执行《漳州市人民政府办公厅转发市医改办等部门关于漳州市城乡居民基本医疗保险一体化工作方案的通知》，积极配合市医改办制定出台城乡居民基本医保政策统一、基金市级统筹实施方案，并在实际工作中落实到位。

二、完善补偿方案，提高保障水平

（一）合理安排资金

各县(市、区)在制定补偿方案时，要根据上年度基金使用情况合理安排资金，原则上今年新增的资金主要用于住院、门诊特殊病种、大病保险（大病补充补偿）的保障。资金分配原则上按普通住院基金人均320～430元、普通门诊统筹基金人均15～45 元、门诊特殊病种统筹基金人均15～55元、大病保险（大病补充补偿）基金人均43元左右（含历年结余）进行安排。

（二）优化补偿方案，增强保障能力

各县(市、区)要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合医改工作任务要求，合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。合理拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，引导参合农民合理就医。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。

加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗费的报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。

将符合条件的非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众基本医疗保障需求。积极稳妥开展村级普通门诊新农合补偿工作，2015年各县(市、区)需在每个乡镇选取一个以上符合条件的村卫生所作为试点，纳入村级普通门诊定点医疗机构，以点带面，逐步推开，并加强村级普通门诊新农合补偿的监督管理。

三、全面实施大病保险

继续做好商业保险公司承办新农合大病商业补充医疗保险工作，根据2014年大病保险基金运行情况和2015年省级新农合政策，合理调整大病保险补偿方案，确保大额医疗费用患者受益水平不降低。市级大病保险补偿政策近期调整完成。推进大病保险一卡通工作，争取在今年8月底前实现新农合大病商业补充医疗保险赔付费用在定点医疗机构实现即时结报。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。

四、完善支付方式改革，推动分级诊疗制度建设

（一）推进支付方式改革

各县(市、区)要全面推进门诊按总额预付的支付方式改革。在龙海市开展按病种定额付费改革的基础上，推进全市新农合支付方式改革。今年9月底前，市级出台《漳州市县级公立医院新农合住院患者按病种（组）付费工作指导方案》，在全市县级公立医疗机构实施单病种付费方式改革，实行单病种费用总额包干付费。通过实施单病种付费方式改革，控制医药费用不合理增长，减轻参合患者的医疗费用负担，有效缓解群众看病贵的问题。新农合支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。各县(市、区)要积极推进以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。

（二）开展分级诊疗试点工作

积极探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度、差别化报销补偿政策。

一是对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，明确上转不予报销或大幅降低报销比例的新农合补偿政策；基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，可按规定比例报销。

二是制定支持家庭医生、乡村医生签约服务的新农合优惠政策。与物价等部门共同研究，合理制定签约服务费标准，签约服务费由医保（新农合）基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人按比例分担。新农合在普通门诊统筹额度范围内按标准支付，鼓励支持签约服务工作在基层全面开展。

五、加大基金监管力度

完善新农合基金风险预警机制，加强按月、季度基金运行情况分析，确保基金既不过度结余，也不出现超支。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展定点医疗机构考核评价工作，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

贯彻落实国卫基层发〔2015〕46号相关要求，充分利用国家新农合平台进行跨省就医费用核查工作。要利用信息化手段，加大稽核督查力度，进一步规范定点医疗机构服务管理。加大补偿结果公开力度，完善新农合报销补偿公示制度，落实村级补偿结果公示、公开工作，接受农村群众监督。

六、完善新农合惠民政策

一是配合公立医院医药价格改革，适当调整新农合支付政策。将新农合患者在三甲医院接受适型调强放射治疗（IMRT）的报销政策调整为政策范围内费用在6万元以内的按55%报销，6万元以上（超过部分）按30%报销，不增加这部分患者个人自付负担。

二是提高尿毒症血液透析报销比例。患者每周可在定点医院接受不超过2次免费血液透析治疗，血液透析费和血透监测费由新农合基金支付90%（属民政医疗救助对象的，含民政医疗救助基金补助20%），定点医院减免10%。超过2次血液透析治疗的，第3次开始按原新农合门诊特殊病种待遇不变。

三是改进医保关系转移接续工作。结合户籍制度改革，建立外出务工人员和留守家属分别在居住地和户籍地参保参合的机制，完善省内农业人口医保关系异地转移接续相关政策；根据省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省财政厅《转发人力资源和社会保障部、卫生部、财政部关于流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（闽人社文〔2010〕188号）的规定，做好保险关系转移接续工作。配合人社部门做好社会保障卡制发相关信息系统改造，提高社保卡办理效率。

四是进一步完善新生儿参加新农合的政策措施。针对父母双方均为农村户籍，因外出务工参加职工医保，当年出生的新生儿未纳入医疗保障的实际情况，自2015年起各县(市、区)应将符合上述条件新生儿产生的医疗费用在新生儿次年参合后，统筹纳入新农合保障范围，其补偿金额按参合当年补偿政策计算并计入当年累计补偿额。

五是加大重性精神病患者的保障力度。结合按床日付费方式改革，将精神科量表和心理治疗纳入新农合保障范围，提高重性精神病患者的保障水平。

六是逐步推行农村孕产妇住院分娩补助“一站式”服务。参照新农合补偿与农村医疗救助补助实现“一站式”服务的模式，鼓励各县(市、区)对农村孕产妇住院分娩补助与新农合补偿同步发放，逐步实现“一站式”服务。

漳州市卫生和计划生育委员会  漳州市财政局

漳州市深化医药卫生体制改革领导小组办公室

  2015年8月13日