关于对慢性粒细胞白血病门诊治疗实行

单病种结算管理（试行）的通知

豫人社医疗 〔2015〕11号

各省辖市人力资源和社会保障局、省直管县（市）人力资源和社会保障局，各委托管理行业单位：

    为减轻慢性粒细胞白血病患者的医疗费用负担，经研究，决定对慢性粒细胞白血病门诊治疗试行单病种结算管理。现就有关事宜通知如下：

    一、支付范围

凡参加我省城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”），在门诊治疗慢性粒细胞白血病发生的酪氨酸激酶抑制剂药品费用等及相关检查费用试行单病种结算，纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围。（慢性粒细胞白血病（慢粒）诊断标准和治疗项目见附件1，酪氨酸激酶抑制剂目录编码见附件2）

    二、支付标准

参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的慢性粒细胞白血病门诊医药费用，不设起付标准，由城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险统筹基金分别按不低于75%、70%的比例支付,具体的支付比例由各统筹地区确定。慢性粒细胞白血病单病种结算的实际报销额计入年度城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

三、就医管理

建立定点就医管理制度。省级社会医疗保险经办机构原则上从省内异地就医转诊医疗机构中选择确定若干家，作为全省城镇慢性粒细胞白血病患者定点医疗机构；各省辖市原则上可再确定一家具备条件的综合性医疗机构为当地慢性粒细胞白血病患者定点医疗机构。各级医疗保险经办机构要与当地确定的定点医疗机构签订补充协议，明确慢性粒细胞白血病门诊治疗按单病种结算的相关事宜。一个年度内，参保患者可自愿选择一家定点医疗机构就诊购药。

建立责任医师制度。责任医师由确定的慢性粒细胞白血病定点医疗机构负责推荐，并报同级医疗保险经办机构确定、备案。责任医师负责对参保患者治疗包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等各个阶段提供必要的医疗服务；并负责为参保患者用药申请给予评估确认，同时协助参保患者向有关（慈善）合作机构申请办理药品援助项目手续等。

四、结算办法

在当地确定医疗机构就医购药的，按当地相关规定结算医疗费用；在省确定定点医疗机构就医购药的，参保患者只需支付应由个人自付的费用，应由基本医疗保险统筹基金、大额医疗费补充保险资金、大病保险资金支付的费用由经办机构通过省医疗保险异地就医结算平台与指定医疗机构按月结算。不能实现即时结算的，由参保患者先垫付医药费用，再到参保地医疗保险经办机构报销。

五、服务与监督

省级医疗保险经办机构负责制定慢性粒细胞白血病门诊治疗单病种结算的准入流程、操作办法和责任医师管理办法，组织对全省责任医师的培训。要成立评估专家组，每年对年度内酪氨酸激酶抑制剂的临床使用量、使用效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、基金支出状况、个人负担情况、结算管理、业务操作等进行综合评估，提出改进意见和完善建议。

各级医疗保险经办机构要严格按照准入流程，及时为参保患者办理单病种结算申请，做好相应服务。同时督促定点医疗机构及时上传药品使用信息，定期审核参保患者在定点医疗机构的购药费用明细，按时结算费用。要将定点医院和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保医师管理，动态监管酪氨酸酶抑制剂的使用全过程。对责任医师违反医疗保险管理规定的行为应及时纠正并处理；对违规的指定医疗机构按医疗服务协议处理。

    六、其他

（一）省级医疗保险经办机构负责与相关药品生产企业就药品价格、援助项目等问题进行谈判协商、签订协议，并及时将药品价格、生产企业信息及协议内容通报各省辖市和直管县(市)。

（二）本通知自2015年1月1日起施行，有效期2年。2015年1月1日前购药的费用，由个人负担；1月1日至9月30日的购药费用，确定为符合条件的慢性粒细胞白血病患者凭医院、药店购药的发票（附清单）、病历复印件、诊断证明、相关（慈善）合作机构证明材料等到参保地医疗保险经办机构按规定报销；9月30日后的医药费用按本通知规定执行。

施行期内，若人力资源和社会保障部将酪氨酸激酶抑制剂纳入了国家医保药品目录，按人力资源和社会保障部有关规定执行。

附件：1.慢性粒细胞白血病（慢粒）诊断标准及治疗项目

      2.酪氨酸激酶抑制剂目录编号

2015年8月5日

附件1：

慢性粒细胞白血病（慢粒）诊断标准和治疗项目

一、诊断标准

1.慢性期。

（1）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻、脾大等症状。

（2）血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核粒细胞，原始细胞<5%–10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。

（3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞<10%。   

（4）细胞或分子遗传学：有Ph染色体或BCR-ABL融合基因。

2.加速期：出现下述情况。

（1）治疗过程中进行性白细胞升高（>10х109/L）和/或脾脏进行性肿大。

　 （2）非药物引起的血小板进行性降低（

（3）原始细胞在血和/或骨髓中≥10%，但低于20%。

（4）外周血嗜碱性粒细胞>20%。

（5）出现 Ph 染色体以外的其他染色体异常。

3.急变期：具有下列情况/症状之一者。

（1）原始粒细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞在外周血或骨髓中>20%。

（2）外周血中原始细胞+早幼粒细胞>30%。

（3）骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>50%。

（4）有髓外原始细胞浸润。

二、治疗项目

（一）酪氨酸激酶抑制剂药物治疗；

（二）使用酪氨酸激酶抑制剂期间必需的检查。

附件2：

酪氨酸激酶抑制剂目录编号