各县（市、区）卫生局、人力资源和社会保障局、财政局，泉州台商投资区卫生计生局、社会管理局、财政局，市直有关新农合（医保）定点医院：

为有效利用医疗卫生资源，提高医院住院周转率，降低平均住院天数，减轻新农合（医保）参合参保人员负担，提高新农合（医保）基金运行绩效，根据《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于推行方便群众就医若干意见的通知》（闽政办［2012］211号）和福建省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算试点工作的通知》（闽人社文〔2012〕428号）要求，现将《泉州市择日住院前门诊费用纳入新农合（医保）住院费用结算试点工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。         

泉 州 市 卫 生 局      泉州市人力资源和社会保障局

泉 州 市 财 政 局

       2013年6月17日

泉州市择日住院前门诊费用纳入新农合（医保）住院费用结算试点工作实施方案    

为有效利用医疗卫生资源，提高医院住院周转率，降低平均住院天数，减轻新农合（医保）参合（保）人员负担，提高新农合（医保）基金运行绩效，根据《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于推行方便群众就医若干意见的通知》（闽政办［2012］211号）和福建省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算试点工作的通知》（闽人社文〔2012〕428号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。    

一、试点医院    

全市二级甲等及以上综合医院和三级专科医院，待条件成熟后再全面推广。    

二、试点病种    

选择以下25种病例数较多、费用水平适中、诊断明确、符合住院手术指征的非急诊手术作为我市新农合开展择日住院手术试点病种，具体为：白内障、腹股沟斜疝、痔、声带息肉、包茎、鼻中隔偏曲、精索静脉曲张、甲状腺腺瘤、肛瘘、尿路结石、原发性下肢静脉曲张、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、卵巢良性肿块、鼻息肉、宫颈上皮内瘤样病变、膀胱结石、腹股沟直疝、子宫内膜息肉、先天性耳前瘘管、输卵管积水、斜视、半月板损伤、盆腔粘连、会厌囊肿。今后根据工作开展情况，逐步扩大试点范围。    

除以上病种外，新农合包括儿童先心病、白血病等20类重大疾病范围。    

城镇基本医疗保险试点病种为疾病诊断明确，经综合评价符合住院手术指征的非急诊手术和需住院治疗的肿瘤放、化疗病人。    

三、试点对象    

患有以上疾病的新型农村合作医疗、城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参合参保人员。    

四、费用结算    

纳入新农合和城镇基本医疗保险住院费用结算的择日住院前门诊费用是指病人办理择日住院登记手续后至住院时7天内（自然天数，下同），在同一试点医院发生的且与本次择日住院诊断有关的院前检查及治疗费用（门诊挂号费、诊察费不计入）。需延迟住院者经医院医保科审核批准后，前7天的门诊费用可纳入住院结算，超出7天的门诊费用不纳入住院费用结算，按照门诊费用结算。办理择日住院登记手续后遇跨年度住院的，患者出院时按照新农合和城镇基本医疗保险有关政策执行。    

儿童先心病、白血病等20类新农合重大疾病医疗费用实行“定额控制，共同分担”原则，纳入新农合住院结算的择日住院前门诊费用计入定额控制数。纳入城镇基本医疗保险单病种结算的择日住院前门诊费用计入单病种医疗费用定额标准。    

五、工作内容    

（一）进行系统改造    

1、新农合信息系统。由软件提供商参照现有的新农合特殊病种报销流程对系统进行改造，即在新农合信息系统设立择日住院患者门诊费用模块，接收由医院传输的这部分患者住院前相关门诊费用，同时在新农合信息系统内建立检索功能，待择日住院患者住院后，将其门诊费用纳入住院费用并按住院补偿标准进行结算。    

2、城镇基本医疗保险信息系统。由软件提供商根据市医保中心要求予以改造，确保择日住院患者门诊费用纳入住院费用进行结算。    

3、试点医院HIS系统。按照要求完成医院内系统相关改造，准确上传择日住院前门诊费用项目明细、准确接收新农合和城镇基本医疗保险信息系统传回的补偿数据，配合新农合和城镇基本医疗保险经管机构建立医院医师库、科室库等管理系统。    

（二）建立工作流程    

1、签订同意书。患者经临床医生诊断，符合择日住院条件的与医生签订择日住院同意书（详见附件），确定住院日期。由医生在院内系统记录工号、操作时间、患者关联信息及预定住院日期等。

2、预付费用。未到达预住院日前，患者就诊按门诊自费流程，由患者预付在定点医院发生的门诊检查费用等。    

3、办理住院。到达预住院日期患者入院，医院在患者入院登记时，检索出设定天数内（7天）门诊自费所发生的所有就诊细目，按门诊收费逐条传送到新农合和城镇基本医疗保险系统，产生每一笔的收费记录。    

4、结算患者费用。患者出院时，医院记录新农合和城镇基本医疗保险系统返回的报销比例，打印患者发票和住院、门诊明细，将患者门诊预付费用报销金额返回到患者的现金账户。    

六、工作职责    

（一）试点医院    

1、及时完成院内系统的改造工作。    

2、以保障医疗安全为前提，加强“择日住院治疗”医疗质量安全管理。门诊检查期间的医疗行为按门诊管理，住院期间的医疗行为按照住院管理。门诊检查相关检测报告单要即时归入住院病历。要结合临床路径管理，制定各病种“择日住院治疗”管理路径，规范诊疗行为。要定期开展医疗质量评价，建立医疗质量风险预警机制、应急预警预案，确保“择日住院治疗”安全开展。    

3、加强“择日住院治疗”的费用管理，认真做好择日住院前门诊费用纳入住院新农合（医保）结算的病情评价，严格掌握择日住院的病例，减少不必要的检查与治疗，做到合理检查、合理治疗。严格按照新农合（医保）的有关规定，制定“择日住院治疗”费用结算或报销流程，做到规范有序。   

（二）各级新农合和城镇基本医疗保险经管机构    

要及时做好新农合和城镇基本医疗保险信息系统相关改造工作，加强与试点医院的联系与沟通，做好有关费用结算工作。    

（三）行政主管部门    

各县(市、区)人力资源和社会保障、卫生行政部门以及财政部门要根据各自职责，加强对试点工作的指导与监督，及时协调处理试点工作中出现的问题和困难，确保试点工作顺利开展。    

七、时间安排    

1、2013年6月底前，制定并下发实施方案，开始系统改造工作；    

2、2013年7月底前，易联众公司完成新农合系统和医保系统改造；    

3、2013年8月底前，定点医院完成院内HIS系统接口改造；

4、2013年9月正式实施。    

八、经费安排    

1、新农合信息系统和试点医院信息系统改造费用由市、县卫生、财政部门协同筹措解决；    

2、医保信息系统改造费用由市人力资源和社会保障部门、财政部门协同筹措解决。