根据《福建省卫生计生委 财政厅 医改办关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（闽卫基层〔2015〕78号）、《中共福建省委 福建省人民政府关于印发<福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案>的通知》（闽委发〔2015〕3 号），以及我市深化医改的有关要求，经研究，现就做好2016年我市城乡居民合作医疗工作通知如下：

　　一、提高筹资标准，稳定参合水平。

　　2016年基本医疗保险筹资水平提高到每人每年不低于530元，其中政府补助标准调高不低于410元，个人缴费提高到120元。继续实行新生儿当年度随父母免费参合，并将驻县（区）武警支队、中队纳入参合覆盖范围，确保参合率不低于98%。杜绝重复参合，参合人员同时参加城镇职工，不再享受城乡居民医疗政策补偿待遇，个人参合费用不予退还。

　　二、优化补偿方案，推进分级诊疗。

　　1、继续实行差异补偿政策，普通住院补偿标准保持不变。严格落实参合住院患者分级诊疗的政策，符合分级诊疗病种的患者只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗，需要向上级医疗机构治疗的患者要严格执行转诊备案等手续。未经转诊的，自行到县外医疗机构就诊，报销补偿比例降低15%。

　　2、扩大门诊特殊病种保障范围,将慢性活动性肝炎（乙型），肝豆状核变性、免疫球蛋白先天性缺乏症、克罗恩病、慢性血小板减少性紫癜等纳入门诊特殊病种，补偿比例为60%，年度封顶线4000元。

　　3、将假肢、矫形器具项目纳入保障范围，满足残疾人康复基本医疗需求。结合按床日付费方式改革，将精神科量表和心理治疗纳入保障范围，提高重性精神病患者的保障水平。落实好新生儿随母（父）报销政策，将胎心监测、新生儿监护等部分新生儿临床诊疗需要的诊疗项目纳入保障范围。

　　4、支持家庭医生、乡村医生签约服务的新农合优惠政策，合理制定签约服务费标准，签约服务费由城乡居民合作医疗基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人按比例分担。城乡基本医疗保险在普通门诊统筹额度范围内按标准支付，鼓励支持签约服务工作在基层全面开展。

　　5、加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗费的报销比例，控制门诊转住院行为。急诊病人在门诊检查后随即住院，当日急诊科的检查和治疗费用纳入住院补偿范围，减轻急危重患者就医负担。

　　6、将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入定点范围，满足参合群众基本医疗保障需求。

　　三、推进商保经办，提高服务质量。

　　全面推进商业保险机构承办大病保险和参与经办服务工作。2016年度大病保险基金按照每人每年50元提取，经办服务经费管理费财政按照每人每年1元予以配套，商业保险机构要规范经办服务管理，不断提高服务水平和完善服务内容。各相关单位要做好商业保险机构参与经办服务的衔接工作，密切配合，加强沟通，切实形成推进工作的整体合力。各（区、管委会）卫生计生局、新农合管理部门要加强对保险经办机构监管，要建立和完善以保障水平和参合人满意度为核心的商业保险机构工作考核办法，督促其提高工作效率和服务质量，逐步建立起管办分离的运行管理机制。

　　四、实施精准扶贫，消除绝对贫困。

　　将农业部门认定的参合扶贫对象纳入大病医疗补充保险范围，由城乡居民基金按照每人每年10元给予购买，对于扶贫对象当年度发生的合规医疗费用，经普通住院、大病保险、城乡医疗救助基金补助后，剩余范围内费用自付超过8000元的部分，按照100%比予以补偿，年度封顶15万元。探索对精准扶贫人员实行基本医保、商业保险与民政救助 “一站式”服务，切实减轻贫困人口患大病后的经济负担。

　　五、强化基金监管，提高管理水平。

　　1、推进支付方式改革。结合县级、城市公立医院改革，积极推进以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。全面推进门诊按总额预付的支付方式改革。建立健全经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，促进医疗机构加强内部建设，逐步转变运行机制，控制费用不合理增长。

　　2、加大基金监管力度。探索建立智能审核系统网上监察等手段，加大医疗服务行为监管，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督管控和评价，增强基金使用的科学性和合理性。加大对违法违规行为的查处力度，尤其是跨省异地就医案例的审核、查处力度，防范和化解新农合基金风险。

　　3、加强医用耗材管理。进一步完善耗材目录，对耗材目录库实行一物一码管理，鼓励使用国产耗材，进口耗材将参照国产耗材价格实行限价，超过限价部分全部由患者自费。

　　4、做好社保卡普及应用。根据省人社厅、卫计委、财政厅、效能办、数字办《关于改进我省社会保障卡执法工作的若干意见》（闽人社文〔2015〕37号）的规定，做好保险关系转移接续工作。普及社会保障卡应用，逐步实现以卡代证，6月底以后不再发放参合医疗证。

　　本通知从2016年1月1日起执行，此前与此文件政策不相符的，以此文件为准。

　　莆田市卫生和计划生育委员会    莆田市人力资源和社会保障局

　　莆田市财政局

　　2015年12月29日