为减轻我盟城镇居民基本医疗保险参保人员大病医疗费用负担，进一步健全多层次医疗保障体系，完善医疗保险制度，根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和自治区发展和改革委员会等六部门《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字[2013]277号）等有关要求，借鉴兄弟盟市工作经验，结合我盟实际，制定本方案。 
　　一、指导思想、目标任务和基本原则 
　　（一）指导思想 
　　坚持以人为本，立足提高城镇居民健康水平，在现有基本医疗保险制度的基础上，开展城镇居民大病保险工作，充分发挥基本医疗保险与大病保险的互补作用，努力减轻城镇居民大病医疗高额费用负担，有效缓解城镇居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会和谐。 
　　（二）目标任务 
　　2015年1月1日起，全面实施城镇居民大病保险（以下简称大病保险）制度，基本建立筹资机制合理、管理体制健全、运行规范的城镇居民大病保险制度。 
　　（三）基本原则 
 　　1、坚持权利与义务相对等，确保给付标准与筹资水平相适应。 
　　2、坚持补偿与管控相结合。在控制个人医疗费用负担水平的基础上，通过完善医疗费用管控制度，确保大病保险资金合理使用。 
　　3、坚持政府主导，商业保险运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。大病保险由承保保险公司独立核算。 
　　二、基本内容 
　　（一）保障对象 
　　我盟城镇居民基本医疗保险的所有参保人员。 
　　（二）保障范围 
　　大病保险的保障范围与城镇居民基本医疗保险相衔接，超过居民基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费，符合居民基本医疗保险支付范围的部分纳入城镇居民大病保险保障范围。 
　　（三）保障水平 
　　城镇居民基本医疗保险最高支付限额为8万元，超出8万元且符合居民基本医疗保险支付范围的部分进入大病保险支付范围，按50%的比例给付，城镇低保对象按55%的比例给付。大病保险年度最高支付限额为12万元/人。城镇居民基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额为20万元。 
　　居民大病保险的起付标准、给付比例、最高支付限额等，应根据基金收支情况作适时调整。

　　（四）筹资标准 
　　大病保险筹资标准由盟人力资源和社会保障部门根据我盟经济社会发展和城镇居民收入水平、往年城镇居民患大病发生高额医疗费情况、大病保险保障水平、大病医保筹资能力等因素，精细测算，合理确定城镇居民大病保险筹资标准，具体标准每年年初确定。 
　　（五）投保资金来源 
　　城镇居民大病保险所需资金，从城镇居民基本医疗保险基金中统筹解决。 
　　三、大病保险的承办 
　　（一）招标承办 
　　大病保险采取向保险公司购买的方式，由承保保险公司代理。通过政府招标选定1家保险公司承办大病保险业务。招标工作由盟财政部门和盟人力资源和社会保障部门共同组织，具备资质且有承保意愿的盟内保险公司依法投标。 
　　（二）商业保险机构准入条件 
　　保险公司承办大病保险应具备以下基本条件： 
　　1、符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件，经营健康保险专项业务5年（含）以上，具有良好的市场信誉； 
　　2、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力； 
　　3、配备具有医学等专业背景的专职工作人员； 
　　4、保险公司总部同意分支机构参与本地区大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持； 
　　5、能够实现大病保险业务单独核算。 
　　（三）合同管理 
　　1、盟医疗保险经办机构与中标保险公司（以下简称承保保险公司）签署大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期为3年。大病保险合同应当明确统筹层次、筹资水平、保障标准、风险调剂措施以及合同双方信息交换的范围、内容和程序；明确承办方工作人员数量、专业背景、工作职责等内容；明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及违约责任等。 
　　2、加强对合同履行情况的监督。任何一方违约的，应按合同约定承担违约责任。承保保险公司中途不得单方退出。承保保险公司不按合同履行责任的，3年内不得承办居民大病保险业务。承保保险公司若下一合同期不参与投标，须提前半年通知招标人，并配合招标人妥善做好衔接过渡工作。 
　　（四）盈利及风险管理 
承保保险公司年度盈亏率按照自负盈亏、保本微利的原则确定，原则上按盈亏率控制在5%执行。盈亏率在5%以内的部分由承保保险公司自负盈亏。如盈利率大于5%，超出部分承保保险公司全部返还基金。具体标准按照大病保险合同约定执行。 
　　（五）服务管理 
　　1、承保保险公司应当依据大病保险有关政策制定经办管理服务流程，经盟人力资源和社会保障部门批准后执行。承保保险公司应当统一服务标准和费用审核规范，做好业务咨询和办理服务工作。 
　　2、大病保险定点医疗机构，以及大病保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，按照基本医疗保险有关规定执行。 
　　3、承保保险公司对因管理大病保险获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。 
　　4、大病保险资金划入承保保险公司后，实行单独核算，盟人力资源和社会保障部门要对资金使用方向、效率、参保人员满意度等情况定期进行监督检查。 
　　5、承保保险公司应当每季度向盟人力资源和社会保障部门提交大病保险运行情况报告，查找问题及原因，提出改进工作的意见和建议，作为绩效考核和调整政策的参考依据。 
　　四、基金结算 
　　大病保险资金拨付计划由盟人力资源和社会保障部门根据承保保险公司承保的居民实际参保人数确定下达。按照资金拨付计划，筹集的大病保险资金80%由盟医疗保险经办机构一次性拨付给承保保险公司，其余20%作为年度考核预留款，考核后予以结算。考核办法由盟医疗保险经办机构制定。 
　　承保保险公司应提供“一站式”即时结算服务。不能提供“一站式”即时结算服务的，参保人发生的应由大病保险支付的费用，需经医疗保险经办机构初审，承保保险公司复核后支付。承保保险公司要在收到大病保险给付的相关资料之日起三十个工作日内给付参保人。 
　　五、监督管理 
　　（一）部门责任 
　　盟财政部门对大病保险招投标活动和基金运行情况进行监督检查。盟人力资源和社会保障部门负责制定大病保险实施办法并组织实施。盟保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强给付能力和市场行为监管。盟审计部门按规定对大病保险资金使用情况进行审计监督盟。盟医疗保险经办机构负责资金筹集拨付、监督考核、运行分析等工作，要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承保保险公司按合同要求提供服务水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。实行对承保保险公司以保障水平和参保人满意度为核心的合同履行情况的考核，根据考核情况兑现预留款。 
　　（二）对医疗费用的全面管控。 
　　盟旗两级医疗保险经办机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。承保保险公司要与医疗保险经办机构配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的管控。 
　　（三）社会监督。 
　　建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与承保保险公司签订协议的情况，筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，发挥媒体、公众等社会监督作用。 
　　六、保障措施 
　　（一）组织领导 
　　为了加强对大病保险工作的组织领导，旗县市要成立工作领导小组，负责政策宣传、组织实施、业务流程设计、业务培训、监督检查等业务推进工作。 
　　（二）广泛宣传 
　　要充分认识开展城镇居民大病保险的重要性，精心组织实施。医疗保险经办机构及承保保险公司要负责宣传大病保险业务，加强政策的宣传和解读，提高政策知晓率，做到参保居民人人皆知，确保为参保人提供优质、高效的服务，使惠民政策深入人心，得到广大人民群众和社会舆论的理解与支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。