各乡镇人民政府、办事处，区级各有关单位：
      《衢江区城乡困难居民医疗救助实施办法》已经区政府研究通过，现予以印发，请认真贯彻实施。
                                                                        衢州市衢江区人民政府办公室
                                                                                              2015年12月1日
 
 

  衢江区城乡困难居民医疗救助实施办法

       第一章  总则

       第一条  为进一步完善社会救助体系，切实提高困难群众基本医疗保障水平，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《浙江省社会救助条例》和《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）精神，结合我区实际，制定本办法。
第二条  凡户籍在衢江区的居民，因患病承担规定范围内的医疗费用自负部分超出家庭承受能力，并符合本办法救助条件的，均有获得医疗救助的权利。
       第三条  医疗救助工作按照政府主导与社会参与相结合，救助制度与其他保障制度相衔接，救助水平与筹资能力、经济社会发展水平相适应的总体要求。坚持突出重点，分类施救，发挥医疗救助的救急难作用；坚持公开、公平、公正的原则。
       第四条  医疗救助工作的职责和分工
       （一）区民政局承担救助的综合管理职能，牵头制定医疗救助政策，抓好组织实施。
       （二）区财政局按时足额安排医疗救助专项资金，加强对资金管理和使用情况的监督检查。
       （三）区人力社保局配合做好医疗保障制度衔接工作，推进“一站式”即时结算平台建设和数据信息互联互通，指导医疗保险经办机构协助做好医疗救助费用的审核工作。
       （四）区卫生和计划生育局加快建立疾病应急救助制度，加强对医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用不合理支出。
       （五）区审计局加强审计监督，确保医疗救助资金规范合理使用。
       （六）区统计局负责上年度城乡居民人均收入水平等相关数据的统计和及时公布。
       （七）乡镇人民政府、办事处负责加强政策宣传，履行受理申请和主动发现责任，开展调查核实。
       （八）村、社区根据乡镇、办事处委托，承担医疗救助服务工作。
       第五条  建立由区政府分管领导牵头，区民政、财政、监察、审计、统计、人事劳动社会保障、卫计、慈善总会等部门和单位负责人参加的区城乡困难居民医疗救助联席会议制度，研究医疗救助工作中出现的重大问题及其他特殊情况，领导和协调全区城乡困难居民医疗救助的管理工作。联席会议下设办公室（设在区民政局），负责全区医疗救助的具体管理工作。
 
       第二章  医疗救助对象和范围
       第六条  医疗救助实行属地管理。凡户籍在本区范围，并参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险，符合下列条件之一的居民，均可申请医疗救助：
       （一） 经批准的农村“五保”对象、城镇“三无”人员和社会散居孤儿；
       （二） 最低生活保障家庭成员、困境儿童基本生活保障对象和享受重度残疾人基本生活保障对象；
       （三） 最低生活保障边缘家庭成员；
       （四） 因患大病规定范围内的医疗费用自负部分超出家庭承受能力，导致家庭实际生活水平低于当地最低生活保障边缘家庭标准的人员（以下简称因病致贫人员）；
       （五） 区政府认定的其他特殊困难人员。
       第七条  医疗救助对象的救助费用范围：住院医疗费用和特殊病种门诊费用。特殊病种门诊的病种，按照《衢州市人力资源和社会保障局 衢州市财政局关于完善基本医疗保险特殊病种门诊管理有关问题的通知》（衢市人社险〔2014〕245号）的规定确定。特殊病种范围另有调整的，按照调整后的规定执行。
       第八条 下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：
       （一）对因未办转诊手续自行到定点首诊医疗机构外住院，而导致个人自负部分增加的部分；
       （二）城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围以外的费用；
       （三）由于自杀、自残、打架斗殴、酗酒、违法犯罪等行为发生的医疗费用；
       （四）交通、医疗、工伤等事故相关责任人应予支付的医疗费用；
       （五）非疾病的治疗和应当由第三人负担的医疗费用；
       （六）出国及赴港澳台期间发生（境外就医）的医疗费用；
       （七）突发公共安全事件和应当由公共卫生负担的医疗费用；
       （八）不按城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险规定和未经许可在非定点医疗机构就医、购药所发生的费用；
       （九）法律、法规及规章规定的其他情形不可救助的费用。
 
       第三章  医疗救助方式和比例
       第九条  实行按费用救助，原则上不分病种。救助对象上年度11月16日至当年度11月15日在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除各项保险补偿后的个人负担部分，纳入救助范围，按以下不同对象和标准给予救助，全年累计医疗救助额度最高8万元，不得超过封顶线。
       （一）经批准的农村“五保”对象、城镇“三无”人员和社会散居孤儿因疾病需就医的，按当年住院医疗费用和特殊病种门诊费用剔除本办法第八条规定的费用后，扣除各项保险补偿后的个人负担部分按100%给予救助。
       （二）最低生活保障家庭成员、困境儿童基本生活保障对象和享受重度残疾人基本生活保障对象，按当年住院医疗费用和特殊病种门诊费用剔除本办法第八条规定的费用后，扣除各项保险补偿后的个人负担部分按70%给予救助。
       （三）最低生活保障边缘家庭成员，按当年住院医疗费用和特殊病种门诊费用剔除本办法第八条规定的费用后，扣除各项保险补偿后的个人负担部分按60%给予救助。
       （四）因病致贫人员，当年住院医疗费用和特殊病种门诊合规医疗费用高于上年度城乡居民人均收入水平的，按剔除本办法第八条规定的费用后，扣除各项保险补偿后个人负担高于上年度城乡居民人均收入水平(以统计部门公布的数据为准）的部分按50%给予救助。
       多重身份对象按照就高原则给予救助。国家、省、市有新标准的，从其新标准。
 
       第四章  医疗救助资金筹集和管理
       第十条    医疗救助资金的来源主要由财政安排，按不低于上级规定的年度标准列入预算。
       第十一条  医疗救助资金按政府主导与社会参与的原则多渠道筹集，积极引导慈善资金投向医疗救助。对于因家庭成员患疾病医疗费用支出巨大、造成生活困难的，通过临时救助的方式给予生活救助。
       第十二条  区财政局设立医疗救助资金财政专户，用于办理医疗救助资金的汇集、核拨等业务，多渠道筹集的各项医疗救助资金均应全额汇缴到区医疗救助资金财政专户。
       第十三条  区民政局设立医疗救助资金支出帐户，用于办理医疗救助资金的核拨和支付等业务，财政部门根据核准的用款计划分期将资金拨入区民政部门医疗救助资金支出账户。
       第十四条  区财政局、审计局依法监督医疗救助资金的使用情况。
 
       第五章  医疗救助申请审批程序和救助资金发放
       第十五条  申请
       符合救助条件的居民（集中供养对象由送养的各乡镇人民政府、办事处指定专人），应向户籍所在地乡镇人民政府、办事处提出书面申请，填写《衢江区城乡困难居民医疗救助申请审批表》，并提供下列材料：
       （一） 病人的书面申请、身份证复印件、户口簿复印件、有代理人的须提供代理人身份证复印件；
       （二） 有关证件（低保证）等复印件；
       （三） 区社保局认定的上年度11月16日至当年度11月15日住院费用结算支付表或特殊病种门诊费用证明原件、出院记录或病历及其他所需提供的材料；
       （四） 病人在衢江区信用联社开户的存折（银行卡、社保卡）复印件。
       第十六条  受理
       医疗救助申请由乡镇人民政府、办事处受理。
       村、社区应协助做好医疗救助对象的发现报告、申请审核审批、动态管理、政策宣传等，但村、社区不得自行作出不予受理或不符合救助条件的决定。
       乡镇人民政府、办事处工作人员对申请医疗救助的书面申请和相关材料要认真审核，开展调查核实，对群众的申请不得拒绝受理。
       第十七条  审核
       乡镇人民政府、办事处接到村、社区上报的医疗救助申请材料后，应对申报材料进行核查。核查可采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式进行。相关部门、单位和人员应积极配合，如实提供情况。
       经初审符合医疗救助条件的，由乡镇人民政府、办事处在《衢江区城乡困难居民医疗救助申请审批表》上签署救助意见，并在申请人所在村、社区公示七日后，无异议的,录入衢江区社会救助管理系统医疗救助模块，纸质材料报区民政局审批；有异议的，应重新审核；对个别审核工作有难度不能按时完成的，要向申请者说明情况。经重新审核，符合医疗救助条件的，按照上述要求，报区民政局审批；对不符合医疗救助条件的，要做好解释说服工作，并退回申请材料。
       第十八条  审批
       区民政局应在收到乡镇人民政府、办事处上报的医疗救助申请材料后，及时完成复查审核和审批手续。对符合救助条件的，在衢江区社会救助管理系统医疗救助模块签署审批意见。不符合医疗救助条件的，由乡镇人民政府、办事处根据医疗救助审批系统中签署的意见书面通知申请者本人或代理人。
       第十九条  救助
       医疗救助以“即时结报”和手工结算形式为主。经批准的农村“五保”对象、城镇“三无”人员、社会散居孤儿、最低生活保障家庭成员和享受重度残疾人基本生活保障对象可到区民政局指定的医疗机构享受城乡医疗保障和医疗救助“一站式”即时结报；手工救助的对象公示七日无异议的，由区民政局委托衢江区信用联社将救助资金社会化发放到位。
 
       第六章  监督与处罚
       第二十条  医疗救助管理机构、定点医疗机构和医疗单位必须接受社会和群众的监督。
       第二十一条  对以隐瞒、造假等手段骗取医疗救助待遇或通过弄虚作假获取有关机构重复救助的，要依法追回已领取的救助资金，取消其当年度救助资格；情况严重的依法追究法律责任。
       第二十二条  医疗机构以及有关医务、工作人员，在医疗诊断、治疗、处方、开具证明等环节中有滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊等行为的，将依法追究其相应的责任。
       第二十三条  对侵占、挪用、贪污医疗救助资金的医疗救助机构和责任人，对有关单位要追究责任，对责任人要进行严肃处理，造成损失的，应予赔偿；构成犯罪的依法追究刑事责任。
 
       第七章  附则
       第二十四条  本办法自2015年 12 月 15 日起施行。原《衢江区城乡困难居民医疗救助实施办法》（衢江区政办发[2009]12号）和《衢江区重特大疾病医疗救助实施办法》（衢江民[2013]9号）同时废止。
                                      衢州市衢江区人民政府办公室  2015年12月1日印发