廊坊市城镇职工大病保险实施细则（试行）

  为健全城镇职工医疗保障体系，提高城镇职工医疗保障水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（冀政 [1999]12号）和《廊坊市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》（廊政办[2014]52号）、《廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（廊坊市人民政府办公室通知[2015]90号）等有关规定，制定本细则。

一、保障对象

  全市范围内参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参保职工）均应参加大病保险统筹，同时参加基本医疗保险和大病保险的参保职工，享受大病保险待遇。

二、保障范围

  一个参保年度内，参保职工发生的基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用、门诊特殊疾病费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后需再报销的部分，由大病保险按比例支付。

三、保障水平

（一）进入大病保险支付段的住院医疗费用，由大病保险支付85%，个人自付15%。

  参保职工经定点医疗机构同意按规定办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降5个百分点；未经具有转外资格的定点医疗机构同意，但按规定到参保地医保经办机构办理了转院手续的，其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降15个百分点。

  异地急诊人员在统筹区以外发生的符合规定的住院医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降10个百分点。

（二）进入大病保险支付段的门诊特殊疾病费用，仍按基本医疗保险报销政策执行，由大病保险支付。

（三）按照规定办理了外检外购手续的，在统筹区外发生的相关医疗费用，大病保险报销比例比统筹区内下降5个百分点。

（四）大病保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致。一个参保年度内，大病保险最高支付限额为32万元。

四、资金筹集与管理

（一）统筹层次：城镇职工大病保险基金实行市级统筹，在全市范围内实行统收统支，统一筹资标准、统一资金管理、统一报销比例、统一业务流程。

（二）筹资标准

  大病保险费按每人每年120元标准缴纳，由用人单位和参保职工各负担一半（灵活就业人员全部由个人承担）。大病保险费在参保年度内首次缴费时一次性缴清，其中退休人员个人应缴的大病保险费用，通过个人账户扣缴，每年年初从退休人员个人账户中一次性扣除。

  参保职工补缴基本医疗保险费时，需同时补缴大病保险费，补缴标准为当前年度缴费标准。

  因破产、撤销、解散或者其它原因终止的企事业单位，须按大病保险费当前年度缴纳标准，为在职职工缴纳一年和为退休人员一次性缴纳10年大病保险费。依法清缴基本医疗保险费和大病保险费后，在职职工享受一年的大病保险待遇，退休人员纳入医保经办机构统一管理。

  大病保险费征缴工作，由各级医保经办机构负责，各级经办机构应及时足额征缴。

（三）基金管理：大病保险基金纳入医疗保险基金财政专户,实行收支两条线管理，单独列账，专款专用。大病保险基金通过市级经办机构统一上解、下拨。年终结余，转下年度使用。

六、就医管理与结算办法

  按照《廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》及其配套文件规定执行。

七、监督检查

（一）人力资源和社会保障行政部门为城镇职工大病保险的行政管理部门，其主要职责是：

1.制定城镇职工大病保险政策；

2.对城镇职工大病保险的实施过程进行监督、指导；

3.负责公布行政区域内城镇职工定点医疗机构名单;

4.对违反城镇职工大病保险政策、规定的单位和个人进行处理；

5.协调处理有关城镇职工大病保险的争议；

6.组织协调城镇职工大病保险实施中的有关事宜。

（二）市财政部门为城镇职工大病保险基金的管理部门，其主要职责是负责大病保险基金的管理和拨付；各县（市、区）财政部门协助做好大病保险基金监管工作。

（三）市、县两级医疗保险经办机构为城镇职工大病保险的经办机构。其主要职责是：

1.负责城镇职工大病保险费的征缴;

2.及时将征缴的大病保险费存入财政专户；

3.负责支付参保职工发生的大病医疗费用；

4.负责各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作；

5.加强对医疗机构服务行为和服务质量的监管，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量；

6.完成人社行政部门交办的其它事项。

八、其它

  用人单位缴纳的大病保险费，党政机关和政府财政供给的事业单位在预算内资金中列支；差额、自收自支事业单位和企业从福利费中列支，福利费不足部分，可从公益金中列支，也可报经同级财政部门核准后，列入生产经营成本。

  大病保险费筹资标准、支付比例和封顶线，根据经济发展水平和实际情况，由人力资源和社会保障部门会同市财政部门适时调整。

  本实施细则由廊坊市人力资源和社会保障局组织实施并负责解释。

  本实施细则自2015年10月1日起施行，原《廊坊市城镇职工大病医疗费用统筹管理暂行办法》（廊政办[2000]49号）同时废止。