1.2015年新农合报销政策有哪些调整？

答：全市新农合继续实行“普通门诊补偿+门诊特殊病补偿+普通疾病住院补偿+重特大疾病住院补偿”的基本补偿模式。同时为了控制越级诊疗、方便群众就近就医、构建合理的就诊秩序，在去年我市承担全省新农合分级诊疗支付方式改革试点的基础上，今年全省全面推行分级诊疗支付方式改革制度，具体政策调整为：一是规定了县、乡两级分级诊疗的就诊病种。规定了乡级50种、县级100种共150种一些常见病、多发病病种、定额标准，这150种病种纳入分级诊疗支付方式改革。在补偿政策方面，规定符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。凡符合分级诊疗病种诊断的新农合患者，在县、乡两级相应的医疗机构就诊，分别按80%、70%的比例报销，报销比例高于普通病种的报销比例。对于患者执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销。对于未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外居住急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。二是调整了门诊特殊病的病种数。纳入全市新农合门诊特殊病补偿范围的疾病增加到33种，今年将耐多药肺结核、甲亢、苯丙酮尿症、Ⅰ型糖尿病、尿毒症透析治疗（终末期肾病）5种疾病调整归入门诊特殊疾病病种；Ⅰ类门诊特殊病中，尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其余的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类门诊特殊病年度累计补偿封顶线分别为20000元、10000元、2000元、1000元；门诊特殊病不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的60%的比例计算补偿。三是扩大了重大疾病保障病种。相比较普通疾病，列入新农合重大疾病保障病种范围的患者，在定点医疗机构治疗时不设起付线，在最高限额内按70%的比例报销，报销比例高出普通疾病5——30个百分点。全市将农村重大疾病新农合保障病种统一由去年省上规定的27种，扩展到50种。继续保留了儿童白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫等19种重大疾病病种，新增了恶性淋巴瘤、脑出血、肝硬化等31种重大疾病病种。四是调整了大病保底报销政策。去年的政策规定，对于参合农民按规定办理转院手续，在市级（含市级）以上定点医疗机构住院实际补偿比例低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，今年大病保险政策规定，全省参保（合）的城乡居民住院费用达到起付线5000元以上的合规医疗费用纳入大病保险补偿范围，为做好和大病保险政策的衔接，今年的报销政策去掉了大病保底补偿政策。

2.大病保险主要内容和报销政策是什么？

答：城乡居民大病保险，是在全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2014－2015年，参加全市城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保（合）人员，以人均30元的标准，由省级财政部门依据全市当年参保（合）人数，从城镇居民医保和新农合基金各级财政补助标准新增部分中划转至省级财政大病保险资金账户。城乡居民大病保险实行省级统筹，全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导，由省上统一招标确定保险公司承办全省大病保险工作。

按照市政府办公室印发的《平凉市开展城乡居民大病保险工作实施方案》（平政办发〔2015〕6号）的规定，2014—2015年，参保（合）城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元以上的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销50%；1—2万元（含2万元）报销55%；2—5万元（含5万）报销60%；5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封单顶。大病保险由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医，入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、“一卡通”（金穗惠农新农合联名卡、社会保障卡）、银行账户等一并交医院，在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”；若一次或多次住院后自负费用超过5000元以上的符合规定的医疗费用，由基本医保经办机构将符合规定的医疗费用、参保证明、身份证明、基本医保结算证明等基本医保报销基础资料和信息调查核对后提交当地承办的商业保险机构复核，后由承办的保险机构将患者的报销费用直接拨付至城乡居民大病患者指定账户。城乡居民在无法开展即时结报的医疗机构或异地就医，按照城乡居民基本医保转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。

                   市合管办  供稿